|
|
|
|
Caseผู้ป่วยหญิงไทยหม้าย อายุ 53 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ อาชีพ ขายโอเลี้ยง (รถเข็น อยู่บริเวณ ซ.ประดิพัทธิ์ 1) ภูมิลำเนา กทม. ระดับการศึกษา ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4 ประวัติได้จากผู้ป่วย และเวชระเบียน เชื่อถือได้มาก
Chief Complaintตาข้างซ้ายมองไม่ค่อยเห็น เป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ 3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล
Present Illness4 ปีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการตามัวลงมากขึ้นเรื่อย ๆ มองไม่ชัด ปวดตามากเวลาโดนแสงแดดและเวลาเพ่งนาน ๆ อาการไม่ดีขึ้นหลังจากล้างตาหรือขยี้ตา อาการดีขึ้นหลังจากใส่แว่นกันแดด จึงต้องใส่แว่นกันแดดเกือบตลอดเวลา ได้ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลรามาธิบดี แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นต้อกระจกทั้งสองข้าง แต่ว่าข้างขวาเป็นมากกว่า ส่วนข้างซ้ายเป็นเล็กน้อย ค่อยผ่าที่หลังได้ แต่เนื่องจากผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย (แพทย์บอกว่าใช้เงิน 16,000 บาท) ผู้ป่วยจึงไม่ได้ผ่า ต่อมาผู้ป่วยทราบข่าวโครงการของในหลวงที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ จึงได้รับการสลายต้อกระจกที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ หลังจากผ่าตัด ผู้ป่วยสามารถมองเห็นได้เป็นปกติเรื่อยมา ไม่ได้ไปพบแพทย์อีกเลย 3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยรู้สึกว่ามองไม่ค่อยเห็น อาการเป็นตลอดเวลาทั้งกลางวันและกลางคืน ไม่มีอาการสู้แสงไม่ได้ ไม่เห็นจุดหรือเส้นดำ ๆ ลอยไปมา ไม่มีแสงวาบ ไม่มีอาการปวดตา ไม่คันตา ไม่มีอาการตาแดง ไม่มีภาพซ้อน ไม่เห็นแสงเป็นสีรุ้งรอบไฟ ไม่มีอาการเห็นภาพเบี้ยว พยายามล้างตาและขยี้ตา แต่อาการก็ไม่ดีขึ้น อาการเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ อย่างช้า ๆ ได้ลองปิดตาทีละข้างดู จึงพบว่าเมื่อปิดตาข้างขวาแล้วจะมองไม่เห็นเลย มีปัญหาในการทำงานมาก มองของไม่ค่อยเห็น ร่วมกับกลัวว่าจะเป็นมากจนตาบอด จึงมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า (สิทธิ 30 บาท)
Past History6 ปีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยได้ไปตรวจภายในที่สถาบันมะเร็ง ไม่ได้มีอาการผิดปกติอะไร พบว่ามีเนื้องอกที่มดลูก ไม่ทราบประเภท ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดมดลูกและไส้ติ่ง ผลชิ้นเนื้อพบว่าเป็นเนื้องอกธรรมดา ไม่เป็นมะเร็ง 5 ปีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการกินอาหารไม่ลง ไม่ถ่ายอุจจาระ อาเจียนหลังรับประทานอาหาร ท้องอืดแน่น เหงื่อออกมาก อาการเป็นหนักมากจนกินอาหารไม่ได้เลย จึงได้ไปพบแพทย์ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นลำไส้อุดตัน ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด หลังจากนั้นหยุดงานเป็นเวลา 7 เดือน ผู้ป่วยมีอาการพูดไม่ชัด มารดาของผู้ป่วยเคยบอกว่าเกิดจากผู้ป่วยได้ชักเมื่อยังเป็นเด็ก ทำให้ผู้ป่วยพูดได้ช้า (เริ่มพูดได้ 5 ขวบ) สมองช้า พูดไม่ชัด ปฏิเสธการผ่าตัดอื่น ๆ ในอดีต ไม่มีประวัติอุบัติเหตุต่อตา ปฎิเสธประวัติโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ปฏิเสธการใช้ยาใด ๆ เป็นประจำ ไม่แพ้ยา ไม่แพ้อาหาร สุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรงดี ไม่ได้ออกกำลังกาย ขับถ่ายได้ตามปกติ น้ำหนักตัวปกติดี ไม่มีน้ำหนักลด
Family Historyบุคคลในครอบครัวอาศัยอยู่ในบ้านทั้งหมด 2 คน ได้แก่ ผู้ป่วย และ บุตรชาย ผู้ป่วย อายุ 53 ปี อาชีพขายโอเลี้ยงที่ซอยประดิพัทธิ์ 1 บุตรชาย ยังไม่ได้แต่งงาน อายุ 24 ปี ทำงานเกี่ยวกับคอมพิวเตอร์ เป็นพนักงานรับจ้างชั่วคราว รอบรรจุ ไม่ทราบระดับการศึกษา ความสัมพันธ์ในครอบครัวในปัจจุบันผู้ป่วยและสามีได้แยกทางกันตั้งแต่บุตรชายยังเป็นเด็กเล็ก เนื่องจากสามีนอกใจ ผู้ป่วยจึงอาศัยอยู่กับบุตรชายมาตลอด ความสัมพันธ์ในครอบครัว รักใคร่กลมเกลียวกันดี ไม่มีปัญหาเรื่องการทะเลาะเบาะแว้ง บุตรชายช่วยดูแลผู้ป่วยตลอดที่ผู้ป่วยไม่สบาย สภาพแวดล้อมอาศัยอยู่ในบ้านไม้ หลังทาวเฮ้าส์แห่งหนึ่งในซอยประดิพัทธิ์ 1 ฐานะการเงินฐานะทางการเงินของผู้ป่วย มีรายได้ประมาณวันละ 100 บาท จากการขายโอเลี้ยง ไม่ทราบฐานะรายได้ของบุตรชาย ว่าได้เท่าไร กรรมพันธุ์มารดาของผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวาน ไม่ทราบว่าเป็นตั้งแต่เมื่อใด ได้มีอาการช็อค 2 ครั้ง เสียชีวิตอย่างสงบที่บ้านหลังจากออกจากโรงพยาบาลได้ไม่นาน เมื่ออายุได้ประมาณ 69 ปี บิดาของผู้ป่วย สูบบุหรี่จัด เสียชีวิตแล้ว จากการตรวจศพพบว่าปอดดำ ปฏิเสธโรคต้อกระจก ต้อหิน หรือโรคทางตาอื่น ๆ ในครอบครัว ปฏิเสธ ประวัติของการใช้สารเสพติดในครอบครัว
Personal Historyผู้ป่วยคลอดปกติ แข็งแรง เป็นบุตรสาวคนเดียวของครอบครัว ได้รับการดูแลโดยบิดามารดาอย่างใกล้ชิด พัฒนาการและการเจริญเติบโต เคยชักขณะยังเป็นเด็ก (ผู้ป่วยจำไม่ได้) ผู้ป่วยสามารถพูดได้ช้ากว่าปกติ เริ่มพูดได้เมื่ออายุ 5 ขวบ และพูดไม่ชัด สามารถเรียนได้ปกติ จนถึงชั้นประถมศึกษาปีที่ 4 ปัจจุบันไม่สามารถอ่านหนังสือได้ สามารถคำนวณเลขง่าย ๆ ได้ ไม่เคยใส่แว่น นอกจากแว่นกันแดดเมื่อมีอาการปวดตา (4 ปีก่อนมาโรงพยาบาล) คิดว่าตนเองสายตาปกติ ดูทีวีสามารถเห็นได้ชัดเป็นปกติ ก่อนที่จะมีอาการเจ็บป่วย ทำงานขายโอเลี้ยงอยู่ที่ตลาดซอยประดิพัทธิ์ 1 รายได้ไม่มาก บริเวณที่ขายนั้น มีปัญหาเรื่องมลภาวะเกี่ยวกับฝุ่น และแสงแดดค่อนข้างแรงในเวลากลางวัน เลิกกับสามีตั้งแต่บุตรชายยังเล็ก เนื่องจากสามีนอกใจ และเข้ากันไม่ได้ หลังจากนั้นไม่ได้ติดต่อกันอีกเลย ปฏิเสธการใช้สารเสพติดใด ๆ ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกฮอล์ ไม่สูบบุหรี่ ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุร้ายแรงใด ๆ ที่ตา อาการตามองไม่เห็นนี้ เป็นอุปสรรคต่อการทำงานของผู้ป่วยมาก เนื่องจากผู้ป่วยกล่าวว่าจะหยิบของแล้ว มองของไม่เห็น · ประวัติทางสูติ-นรีเวชG1P1001 last 24 years ก่อนที่ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดมดลูก ผู้ป่วยมีประจำเดือนมาเป็นปกติ ไม่ปวดประจำเดือนมากผิดปกติ ปัจจุบันไม่มีประจำเดือน เนื่องจากได้รับการผ่าตัดมดลูกแล้ว ไม่ได้รับประทานฮอร์โมนทดแทน ไม่มีปัญหาเรื่องอาการของการฮอร์โมน เช่น อาการร้อนวูบวาบ อาการปวดกระดูก เป็นต้น
Review of Systems
โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์
|
|
ปรับปรุงครั้งล่าสุด 15/06/2010
ได้รับการสนับสนุน Web Hosting จาก SPAComputer.com, ThaWang.com |
