Table of Contents

My Web Stats Until Dec 2008

Discussion : Chronic Progressive Visual Loss of Left Eye

เมื่อ 4 ปีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการตามัวลงมากขึ้นเรื่อย ๆ  และปวดตามากเวลาโดนแสงแดดหรือเวลาเพ่งนาน ๆ   โดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นใด  ซึ่งจากประวัติดังกล่าว  เป็นประวัติที่เข้ากันได้กับโรคต้อกระจก  โดยอาการปวดตาเวลาโดนแสงมาก ๆ นั้น  คิดว่า  เกิดจากการที่เมื่อโดนแสงแดด  ทำให้เกิดการหดตัวของม่านตา (Miosis) ผ่าน pupillary light reflex  จึงส่งผลกระทบต่อการมองเห็นของผู้ป่วย ทำให้สามารถมองเห็นได้ลดลง  ซึ่งจะพบได้ชัดเจนในรายที่เป็น posterior subcapsular cataract ซึ่งเป็นชนิดของ cataract ที่พบได้บ่อยมากชนิดหนึ่ง  ทำให้ผู้ป่วยต้องเพ่งตลอดเวลา  ส่งผลให้เกิด eye strain ขึ้นมา  ดังนั้นอาการของผู้ป่วยจึงดีขึ้นเมื่อใส่แว่นกันแดด เนื่องจากการใส่แว่นกันแดดจะทำให้ม่านตาขยายตัว (dilatation of pupil)  ทำให้ผู้ป่วยสามารถมองเห็นได้ชัดมากขึ้น  ถึงแม้ว่าจะไม่สามารถช่วยได้มาก  แต่ผู้ป่วยก็จำเป็นต้องทน  เนื่องจากปัญหาด้านเศรษฐานะ ที่ไม่สามารถ afford ต่อค่าผ่าตัดได้   ซึ่งต่อมาผู้ป่วยมีโอกาสได้รับการผ่าตัดฟรี ผ่านทางโครงการของสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว  รวมถึงได้ใส่เลนส์เทียม  จึงทำให้ตาขวาของผู้ป่วยกลับมามองเห็นได้ชัดอีกครั้งหนึ่งโดยไม่ต้องใส่แว่น หรือ เลนส์ชนิดสัมผัส  ทำให้มี VA ได้ถึง 20/50^-1 (correctable by pinhole to 20/40)

3 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล นั้น  ผู้ป่วยได้กลับมามีอาการตามัวอีกครั้งหนึ่ง  โดยที่ไม่มีการผิดปกติอื่นใด  โดยผู้ป่วยให้ประวัติว่าได้ลองปิดตาทีละข้าง  แล้วพบว่าเมื่อปิดตาข้างขวาแล้วจะมองไม่ชัดมาก  แต่เมื่อปิดข้างซ้ายแล้ว จะมองได้ชัด  ร่วมกับการตรวจร่างกาย และประวัติที่ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดรักษาตาข้างขวาแล้ว  ทำให้เราคิดว่าน่าจะเกิดจากพยาธิสภาพของตาข้างซ้าย  ซึ่งสามารถวินิจฉัยแยกโรคได้ดังนี้

 1. Cataract

คิดถึงมากที่สุดในผู้ป่วยรายนี้  เนื่องจากประวัติเข้ากันได้มาก  คือ ได้แก่  การเห็นลดลงโดยไม่มีอาการเจ็บปวด  ไม่มีการอักเสบของตาร่วมด้วย

อาการอื่น ๆ ที่อาจพบได้ในผู้ป่วยต้อกระจก แต่ไม่พบในผู้ป่วยรายนี้  ได้แก่  monocular diplopia จากความขุ่นของเลนส์กระจายแสงที่เข้าสู่ตา, scotoma , การมองเห็นลดลงในที่แสงจ้า และเห็นดีขึ้นในที่สลัว

ส่วนประวัติที่อาจพบได้  แต่ไม่ทราบในรายละเอียดในผู้ป่วยรายนี้  ได้แก่  การที่มี increased refractive index  ทั้งนี้เนื่องจากผู้ป่วยอ่านหนังสือไม่ออก จึงไม่ได้อ่านหนังสือ  ร่วมกับผู้ป่วยไม่ได้พบการเปลี่ยนแปลงของสายตาที่ชัดเจน

จากการตรวจร่างกายของตาข้างซ้าย  พบว่าผู้ป่วยมี visual acuity  20/400 (correctable by pinhole to 20/100^-1)  บ่งบอกว่า  ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง refractive error  ด้วยส่วนหนึ่ง  ซึ่งอาจจะเกิดจากผู้ป่วยมีสายตาสั้นอยู่แล้ว  หรืออาจจะเกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเลนส์  โดยเฉพาะในประเภท nuclear cataract  ซึ่งมีการเพิ่ม refractive index  ทำให้ผู้ป่วยมีสายตาสั้นเพิ่มจากปกติได้   แต่ทว่า  แม้จะใช้ pin hole  ผู้ป่วยก็ยังคงมีสายตาที่ผิดปกติ (20/100^-1)  ซึ่งน่าจะเกิดจากภาวะ opacity of lens

การตรวจต่อมา  พบว่า lens มีความขุ่นอย่างชัดเจน  โดยพบการขุ่นเป็นบริเวณกว้างอยู่ตรงกลาง ขนาดใหญ่   ร่วมกับพบว่ามี poor red reflex ซึ่งแปลว่ามีความผิดปกติของ media  ซึ่งเข้ากันได้กับภาวะ cataract

ผู้ป่วยรายนี้  สามารถแบ่ง classification  ได้ ดังนี้

ตามอายุ

น่าจะเป็นประเภท age-related cataract  ซึ่งเป็นประเภทที่พบได้บ่อยที่สุด  เนื่องจากผู้ป่วยมี onset เข้าได้ คือ อยู่ระหว่าง 52-85 ปี  และน่าจะเป็น age-related cataract ชนิด senile cataract

ตามตำแหน่งของความขุ่น

จากการตรวจ คิดว่าน่าจะมีส่วนของ nuclear cataract เนื่องจากพบขุ่นบริเวณตรงกลาง และมีขนาดใหญ่พอสมควร  แต่ทว่าอาจจะมีการขุ่นของส่วนอื่นของ lens ร่วมด้วย  ซึ่งต้องอาศัยการตรวจเพิ่มเติมต่อไปเพื่อยืนยัน

ความมากน้อยของความขุ่น

น่าจะอยู่ในระยะ immature cataract  เนื่องจากพบเป็นโปรตีนขุ่นเพียงบางส่วน  ส่วน cortex ยังคงดูเป็นปกติ  ไม่พบว่าเลนส์เหี่ยวหรือบวม

สิ่งที่ต้องคำนึงถึงในต้อกระจก  ที่สำคัญ  ได้แก่

ความมากน้อยของการเห็นที่ลดลง

ในผู้ป่วยรายนี้คิดว่า severity of visual impairment ค่อนข้างมาก  เนื่องจากผู้ป่วยมีอุปสรรคในการดำเนินชีวิตประจำวัน ได้แก่การขายของ  โดยบ่นว่าหยิบของไม่ค่อยเห็น

โอกาสของการมองเห็นหลังทำการผ่าตัด

ในผู้ป่วยรายนี้  คิดว่าหลังการผ่าตัด  น่าจะสามารถที่จะกลับมามองเห็นได้เป็นปกติ  เนื่องจากผู้ป่วยไม่พบมีโรคอื่น ๆ ร่วมด้วย  และจากประวัติ พบว่าผู้ป่วยเคยผ่าข้างขวาแล้ว  สามารถกลับมาเห็นได้เป็นปกติ

โรคของระบบอื่นๆ

ไม่พบ systemic disease อื่น ๆ โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับการเกิดต้อกระจก เช่น เบาหวาน  ในผู้ป่วยรายนี้

โรคในตาอื่นๆ

ไม่พบในผู้ป่วยรายนี้

จากการซักประวัติ  ไม่พบสาเหตุของต้อกระจก เช่น ocular disease, trauma, systemic disease   ดังนั้นจึงคิดว่าสาเหตุในผู้ป่วยรายนี้น่าจะเป็น aging

ปัจจัยเสี่ยงของ age-related cataract  ที่พบในผู้ป่วยรายนี้  ได้แก่ 

• อายุ   ซึ่งเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุด

• เพศหญิง  ซึ่งพบได้มากกว่าเพศชาย

• ภูมิลำเนาอยู่ในประเทศกำลังพัฒนาเขตร้อน

Mechanism ของการเกิด cataract ในผู้ป่วยรายนี้  น่าจะเกิดจาก protein denaturation  and aggregation  มีการสร้าง insoluble protein สู้งขึ้น  มีการ oxidation of sulfhydryl group (from protease)   มีการสร้าง non disulfide covalent cross-links with crystalline polypeptides  และมี pigment เกิดขึ้น

แม้ว่าจากประวัติและการตรวจร่างกาย จะชัดเจนว่าเกิดจากต้อกระจก  แต่อย่างไรก็ตาม  ควรที่จะพิจารณาโรคอื่น ๆ ที่ทำให้เกิด chronic visual loss ร่วมด้วย  เพื่อจะได้ไม่พลาดโรคที่สำคัญ ๆ ไป

 2. Chronic Glaucoma

ภาวะนี้การดำเนินโรคจะเป็นไปอย่างช้า ๆ  ไม่มีอาการปวด  ซึ่งมักมีอาการหลัก คือ ลานสายตาแคบลงเป็นหลัก  โดยในระยะแรก visual acuity จะปกติ (อาจมีการลดลงของ visual acuity ได้ในระยะหลัง จากการที่ nerve fiber ถูกทำลาย)  จึงต้องพิจารณาในผู้ป่วยรายนี้ ว่า  การที่ผู้ป่วยมองเห็นลดลงนั้น  เกิดจากการที่ลานสายตาของผู้ป่วยแคบ หรือว่าเกิดจากตามัวลง  ซึ่งจากการตรวจร่างกาย  พบว่ามีการลดลงของ visual acuity อย่างชัดเจน  ส่วน confrontation visual field test นั้นเป็นปกติ  จึงน่าจะเป็นการมองไม่ชัดจากการลดลงของ visual acuity มากกว่า

คิดถึงน้อย ในผู้ป่วยรายนี้  เนื่องจาก  พบว่าความดันตาของผู้ป่วยปกติ  คือ  11 และ 14 มิลลิเมตรปรอท ที่ตาข้างขวา และ ซ้าย ตามลำดับ  และ confrontation visual field test เป็นปกติ  ถึงแม้ว่าอาการแสดงทั้งสองนี้จะปกติได้ในผู้ป่วยที่เป็น chronic glaucoma  แต่ก็ยังคิดถึงน้อยมาก เนื่องจากพบว่ามีสาเหตุอื่นชัดเจนมาก   ส่วน cup:disk ratio นั้นเป็นอาการแสดงที่สำคัญที่สุดของ chronic glaucoma  แต่ไม่สามารถตรวจได้เนื่องจาก lens oqacity  จึงอาจต้องตรวจโดยเครื่องมือพิเศษต่อไปในกรณีที่สงสัย

 3. Age-Related Macular Degeneration (ARMD)

เป็นโรคประสาทตาเสื่อมในผู้สูงอายุ  ซึ่งจะมี hyaline nodules หรือ colloid bodies เกาะอยู่ในชั้นของ Bruch’s membrane (Drusen) เป็นสิ่งสำคัญ  ร่วมกับมี degenerative changes of retinal pigment epithelium หรืออาจพบ choroidal neovascular membrane ในระยะหลังได้

คิดถึงน้อยในผู้ป่วยรายนี้  เนื่องจาก  แม้ว่าอายุจะเข้าได้กับผู้ป่วย คือ มากกว่า 52 ปี และ visual acuity จะเข้าได้กับผู้ป่วย คือ มากกว่า 20/200  แต่ทว่า visual acuity สามารถแก้ได้โดย pinhole  ไม่พบมีประวัติของ metamorphosia, scotoma   ร่วมกับจากการตรวจตาข้างขวา  พบว่า eyeground เป็นปกติ (ARMD เป็นโรคของทั้งสองตา) จึงยิ่งคิดถึง ARMD ในผู้ป่วยรายนี้น้อยลงไป  อย่างไรก็ตาม  ผู้ป่วยรายนี้อาจจะมีภาวะนี้ร่วมด้วยก็ได้  จึงต้องอาศัยการดู eye ground ต่อไป

 4. Diabetic Retinopathy

เป็นสาเหตุของ chronic visual loss ที่สำคัญมาก  แต่คิดถึงน้อยในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากไม่พบประวัติการเป็นเบาหวาน   แต่อย่างไรก็ตาม ถ้าสงสัยอาจจะต้องทำการเจาะเลือดเพื่อตรวจหาต่อไป

 5. Brain Tumor

อาจจะทำให้เกิดภาวะของ chronic visual loss ได้  ถ้าเกิดเนื้องอกนั้น involve ไปยัง visual pathway  เช่น  parietal lobe, visual cortex  แต่ทว่าจากการตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติอื่น ๆ ทางระบบประสาท  ร่วมกับจากลักษณะของ visual loss แล้ว  ถ้าเกิดจาก brain tumor  น่าที่จะเสียแบบ bilateral hemianopia ข้างเดียวกัน  ซึ่งถ้าจะเกิด visual loss ของตาข้างเดียว  จะเกิดได้เฉพาะที่ optic nerve ข้างซ้ายเท่านั้น  แต่ก็ไม่คิดถึง  เนื่องจาก function อื่น ๆ ของ optic nerve  เช่น  pupillary light reflex ยังคงดีอยู่ (no RAPD)  และผู้ป่วยไม่มีปัญหาในการรับภาพสี

 6. Toxic Optic Neuropathy

คิดถึงน้อยมาก  เนื่องจากไม่พบประวัติของการได้รับสารพิษที่ชัดเจน  ไม่มีประวัติการเป็นโรควัณโรค (ยา Ethambutol)  หรือโรคข้อแต่อย่างใด  ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่  ไม่มีประวัติการกินสารพิษใด ๆ

สรุป  คิดถึงภาวะ age-related cataract  มากที่สุดในผู้ป่วยรายนี้

 โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์

ปรับปรุงครั้งล่าสุด 15/06/2010

ได้รับการสนับสนุน Web Hosting จาก SPAComputer.com, ThaWang.com