Plan for investigation
1. CBC, Urinalysis, Fasting Blood Sugar, EKG
เพื่อเป็นการ screening
เบื้องต้น แต่ไม่พบผล CBC, Urinalysis และ
FBS ในผู้ป่วยรายนี้
คิดว่าเนื่องจากผู้ไม่ได้สงสัยภาวะความผิดปกติดังกล่าวในผู้ป่วยรายนี้
หรืออาจจะเนื่องจากผู้ป่วยได้เคยทำการตรวจแล้ว แล้วผลเป็นปกติ
ประโยชน์จากการตรวจ FBS
เพื่อที่อาจจะพบสาเหตุของต้อกระจกได้
ซึ่งจะได้ทำการดูแลรักษาภาวะความผิดปกติอื่น ๆ ที่เกิดจากเบาหวานต่อไปได้
ส่วน EKG
คิดว่าน่าจะทำ เนื่องจากผู้ป่วยอายุมาก ร่วมกับหมดประจำเดือนแล้ว
ซึ่งทำให้มีความเสี่ยงที่จะเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจได้มาก ซึ่งผลในผู้ป่วยรายนี้
ออกมาเป็นปกติ (normal sinus rhythm with non-specific ST-T change)
2. Refractive Power of Cornea
เนื่องจากคิดว่าผู้ป่วยรายนี้
ควรที่จะได้รับการผ่าตัด ซึ่งปัจจุบัน วิธีที่ดีที่สุดที่ใช้กันอยู่โดยทั่วไป คือ
การทำ Phagoemulsification with Intraocular Lens
จะต้องมีการใส่เลนส์เทียม ดังนั้นจึงต้องทำการวัดคำนวณหา refractive power
ของกระจกตา ซึ่งวัดโดย Keratometer และจาก
axial length (ซึ่งสามารถหาได้โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงช่วยในการวัด)
Plan for treatment
การรักษาภาวะต้อกระจกนั้น
แบ่งออกได้เป็น การรักษาด้วยยา และ การรักษาด้วยการผ่าตัด
การรักษาด้วยยานั้น
เหมาะสมในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการไม่มากนัก การมองเห็นไม่ลดลงมากนัก
อาจให้สารบางอย่างที่ช่วยชะลอ ป้องกัน และ/หรือ รักษาต้อกระจก ได้แก่
iodine salts, vitamin B,C and E, adenosine triphosphate,
ยาหยอดตาที่ช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดของตา, hormone, reducing agents
และ aspirin เป็นต้น อาจให้ใส่แว่นกันแดด
เปลี่ยนเลนส์แว่นตาบ่อย ๆ เพื่อให้ได้ best possible level
หรือ ยาขยายรูม่านตาในรายที่มีความขุ่นเล็กน้อย ซึ่งการรักษาเหล่านี้
ไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยรายนี้
Indication ของการผ่าตัดรักษาโรคต้อกระจก
ได้แก่
-
Disturbance of daily activity
-
For prevention of complication eg phagomorphic or
phagolytic glaucoma, lens-induced uveitis, lens subluxation or dislocation
-
For evaluation of underlying disease eg DR in DM
patients
-
For cosmetic purpose
ผู้ป่วยรายนี้
คิดว่าจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด เนื่องจากมี indication
คือ ต้อกระจกที่เกิดขึ้นนั้นทำให้การเห็นลดลง
จนขัดขวางต่อการประกอบอาชีพของผู้ป่วย
การผ่าตัดที่เลือกใช้ในผู้ป่วยรายนี้
คือ การทำ Extracapsular Cataract Extraction (การผ่าตัดเอา
anterior capsule ออก แล้วล้างเอา cortex
และ nucleus ของเลนส์ออก ให้เหลือแต่
posterior capsule) โดยวิธี Phacoemulsification
ซึ่งมีข้อดีกว่า conventional ECCE ได้แก่
ความแข็งแรงของแผลมาก เนื่องจากแผลเล็ก โอกาสติดเชื้อหลังผ่าตัดได้น้อย
ความระคายเคืองน้อยมาก เพราะแผลเล็กซึ่งอาจไม่ต้องเย็บแผลเลย astigmatism
หลังผ่าตัดมีน้อยหรือไม่เกิดขึ้นเลย
การพักฟื้นหลังผ่าตัดใช้เวลาสั้น ซึ่งผู้ป่วยสามารถกลับไปทำงานตามปกติได้เร็ว
ข้อเสียของ Phacoemulsification
ได้แก่ ราคาแพงกว่า และ การผ่าตัดยากกว่า
เนื่องจากต้องอาศัยประสบการณ์และเครื่องมือพิเศษในการผ่าตัด
ส่วนอุปกรณ์ที่จะช่วยให้ผู้ป่วยมองเห็นภาพได้ชัดขึ้นหลังผ่าตัดนั้น คิดว่าน่าจะใช้
Intraocular lens (เลนส์แก้วตาเทียม)
โดยใส่เข้าไปแทนที่เลนส์แก้วตาธรรมชาติที่ผ่าตัดเอาออกไปในตำแหน่งเดียวกันหรือใกล้เคียงกับที่เลนส์แก้วตาเคยอยู่
เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถมองเห็ฯได้ชัดเจนและเหมือนธรรมชาติมากที่สุด
(มากกว่าการใส่แว่นตา หรือ เลนส์สัมผัส)
สรุป
คือ คิดว่าน่าจะใช้วิธีการผ่าตัด คือ
Phacoemulsification with posterior chamber lens implantation
Pre-operative Care
-
Tobrex (Tobramycin) ED qid to left eye
เพื่อเป็นการให้ Prophylactic antibiotics
-
1 % Mydriacyl ED to left eye on
call
ใช้เพื่อขยายม่านตาของผู้ป่วย เพื่อสะดวกในการผ่าตัดต่อไป
-
Naclol ED to left eye on call
-
Diazepam (5mg) 1 tab oral hs
เพื่อให้ผู้ป่วยพักผ่อนได้เพียงพอ
Operation : Phacoemulsification with posterior chamber lens implantation
ให้ยาชาแบบ topical anesthesia
ร่วมกับ retrobulbar block หรือ peribulbar block
การลง incision
อาจตาม scleral tunnel หรือ clear cornea incision
หรือ limbal incision
ทำ anterior capsulotomy
โดยวิธี capsulorrhexis forceps
กรีดและดึง capsule ให้ขาดต่อเนื่องจนได้ของ
anterior capsule ที่เหลือเรียบและเป็นวงกลม
ใช้เครื่องมือที่มีคลื่นความถี่สูงเข้าไปสลายเนื้อเลนส์ และดูดออกจนหมด
โดยเหลือแคปซูลของเลนส์ไว้
ใส่เลนส์แก้วตาเทียมในเลนส์แคปซูล
ไม่ต้องเย็บ cornea
Post-operative Care
-
1 % PF to left eye q 4 hours
-
Okacin (Lomefloxacin) to left eye qid
เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อหลังผ่าตัด
-
Vit C (500) 1 tab oral bid
เพื่อช่วยให้การหายของแผลที่ cornea
เร็วขึ้น
-
Paracetamol (500) 2 tab oral prn for pain
เพื่อช่วยบรรเทาอาการปวดให้แก่ผู้ป่วย
-
Ativan (Lorazepam)(0.5) 1 tab oral hs
เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถนอนหลับพักผ่อนได้ดีขึ้น
Plan for Patient Education
แนะนำให้ผู้ป่วยทราบถึงโรคของผู้ป่วย
ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยว่า
ผู้ป่วยเป็นโรคต้อกระจก เกิดจากการที่เลนส์แก้วตาของผู้ป่วยนั้นขุ่นลง
ซึ่งพบได้เป็นปกติในผู้สูงอายุ โดยการรักษาของผู้ป่วยนั้น
ก็คงจะแนะนำให้ใช้วิธีการผ่าตัดเช่นเดียวกับที่ผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาที่ตาข้างขวา
เนื่องจากภาวะต้อกระจกนี้ส่งผลต่อการประกอบอาชีพของผู้ป่วย
การผ่าตัดยังคงเป็นวิธีรักษาต้อกระจกที่ได้ผลมากที่สุด
การผ่าตัดที่จะใช้กับผู้ป่วยนั้น
จะใช้วิธีการเอาคลื่นความถี่สูงไปสลายเลนส์แก้วตา แล้วทำการดูดออกมา
หลังจากนั้นจะทำการใส่เลนส์แก้วตาเทียมให้ผู้ป่วย
ซึ่งผู้ป่วยก็จะสามารถกลับมาเห็นเป็นปกติได้อย่างรวดเร็ว
ก่อนการผ่าตัด
o ฝึกทดลองนอนหงาน
คลุมโปง ไม่หนุนหมอน 30 นาที ถึง 1 ชั่วโมง เพื่อให้เกิดความเคยชินขณะผ่าตัด
o ตอนเย็น
ก่อนวันผ่าตัด ควรอาบน้ำ สระผม ไม่ใส่น้ำมันใส่ผม ไม่ทาเล็บ
o
เช้าวันผ่าตัดล้างหน้าให้สะอาด ไม่แต่งหน้า
งดเครื่องประดับทุกชนิด สวมใส่เสื้อผ้าสบาย ๆ ตัว
o รับประทานอาหารได้ปกติ
o ในวันผ่าตัด
ถ้ามีอาการผิดปกติ เช่น ตาแดง ตากุ้งยิง หวัด ไอจาม หอบหืด ท้องเดิน
เจ็บหัวใจ ต้องรีบแจ้งให้แพทย์และพยาบาลทราบทันที
การปฏิบัติตัวขณะผ่าตัด
o ขณะผ่าตัดควรนอนนิ่ง
ๆ ไม่ต้องเกร็ง ปล่อยตัวตามสบาย ห้ามเอียงหน้า ส่ายหน้า หรือ ส่ายศีรษะ
ไม่ไอจาม หรือพูดคุย ถ้าจะทำอะไรควรแจ้งให้แพทย์ทราบก่อน
o ระหว่างการผ่าตัด
มีเสียงเครื่องสลายต้อกระจกเป็นระยะ ๆ ไม่ต้องตกใจ
o แพทย์จะใช้เวลาในการผ่าตัดประมาณ
30 ถึง 60 นาที ขึ้นกับสภาพของต้อกระจก
o เมื่อเสร็จการผ่าตัด
ตาข้างนั้นจะถูกปิดผ้า และฝาครอบพลาสติก
ข้อปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด
o เช็ดตาอย่างน้อยวันละ
1 ครั้ง กลางวันอาจใส่แว่นตา ช่วงก่อนนอนควรครอบฝาครอบพลาสติกในช่วง 2 ถึง 3
สัปดาห์ หลังผ่าตัด
o ไม่สัมผัสหรือขยี้ตาที่ได้รับการผ่าตัด
o ห้ามน้ำเข้าตา
3-4 สัปดาห์ ให้ใช้การเช็ดหน้าแทน และควรสระผมด้วยวิธีนอนหงาย
หรือให้ผู้อื่นสระให้
o หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายอย่างหนัก
และว่ายน้ำเป็นเวลา 1 เดือน
o อ่านหนังสือหรือดูโทรทัศน์ได้ตามปกติ
o รับประทานอาหารได้ตามปกติ
ไม่มีข้อห้าม
o ใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง
และมาตามแพทย์นัดอย่างเคร่งครัด
ความผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์
ถ้ามีอาการของภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
ซึ่งสามารถพบได้ ได้แก่ อาการปวดตา เคืองตา ตาแดง มีขี้ตามาก การมองเห็นลดลง
หรือ ผิดปกติไปจากหลังผ่าตัดระยะแรก
ให้รีบกลับมาพบแพทย์ทันที
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถามข้อสงสัยต่าง ๆ
โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์
|