ผู้ป่วยหญิง 50 ปี ญาติพามาด้วยอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง ชอบร้องไห้บ่อย ๆ ไม่ยอมทานอาหาร บางครั้งบ่นอยากตาย เป็นมา 1 เดือน
มีอาการปวดเล็ก ๆ น้อย ๆ ไม่มีอาการชาตามตัว ไม่ชัก ไม่คลื่นไส้ ไม่อาเจียน อุจจาระปัสสาวะ เป็นปกติ ไม่มีอาการปวดหัว
อาการเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ
อารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของวัน แทบทุกวัน
น้ำหนักลด ผอมลง ซูบลง
นอนไม่ค่อยหลับ
รู้สึกตนเองไร้ค่า อยากตาย บ่นว่าแก่แล้ว ตายไปลูกคงสบาย
เคยคิดอยากฆ่าตัวตาย แต่ตอนนี้ไม่ได้มีความคิดฆ่าตัวตายแล้ว
ผู้ป่วยไม่เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อน
ไม่มีประวัติอุบัติเหตุร้ายแรงที่ศีรษะ
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว เป็นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
สามีเสียชีวิตตั้งแต่ต้นปี ผู้ป่วยเสียใจ แต่ทำใจได้แล้ว
ไม่มีปัญหาภายในครอบครัว
เป็นแม่บ้านตลอด ทำหน้าที่เลี้ยงหลาน
Vital Sign ปกติ
General Appearance รูปร่างผอม
Neurological Exam ปกติ
Mental Status Examination
o Mood : depressed
o Affection : mildly depressed, ดูซึม ๆ
o Psychomotor : ช้า ๆ
o No suicidal idea มีเป็นบางครั้ง แต่ยังไม่ได้คิด
คิดถึงมากที่สุด เนื่องจากตรงตาม Criteria ของ DSM 4 ได้แก่ ผู้ป่วยมีอาการมากกว่า 2 สัปดาห์ มีอาการเศร้า ร่วมกับหมดความสนใจหรือหมดความสุขในกิจกรรมต่าง ๆ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด นอนไม่หลับ ความคิดและการเคลื่อนไหวเชื่องช้า อ่อนเพลียไม่มีแรง รู้สึกไร้ค่า มีความคิดอยากตาย ไม่มี manic episode ทำให้ผู้ป่วยมีความทุกข์ใจ ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ร่วมกับไม่ได้เกิดจาก Bereavement (ระยะเวลาหลังการสูญเสียเกิน 2 เดือน)
เป็นภาวะที่เกิดอาการซึมเศร้าหลังจากการสูญเสียชีวิตของบุคคลผู้เป็นที่รัก คิดถึงน้อยในผู้ป่วยรายนี้ เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการนานกว่า 2 เดือนหลังการสูญเสีย ร่วมกับมีอาการต่าง ๆ ซึ่งบ่งถึงโรคซึมเศร้ามากกว่า
ไม่คิดถึง เนื่องจากอาการของผู้ป่วย เข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัย major depressive disorder
Major Depressive Disorder
ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีความคิดอยากตาย มีอาการโรคจิต อารมณ์เปลี่ยนแปลงเร็วระหว่างซึมเศร้ากับรื่นเริงสนุกสนาน หรือมีอาการแบบผสม มีพฤติกรรมก้าวร้าว และเสพสารเสพติด
ในผู้ป่วยรายนี้ คิดว่าไม่จำเป็นต้องรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้
ความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายในผู้ป่วยรายนี้ คิดว่าผู้ป่วยอยู่ในกลุ่ม low-risk เนื่องจาก ไม่มีประวัติฆ่าตัวตายในครอบครัว ไม่ได้แสดงเจตนาชัดเจนว่าจะฆ่าตัวตาย ไม่เคยพยายามฆ่าตัวตาย ไม่มีอาการซึมเศร้ารุนแรง ไม่มีอาการแบบผสม ไม่เสพสารเสพติด สูญเสียความสัมพันธ์กับคนใกล้ชิดมาเป็นเวลานานแล้ว ไม่มีการสูญเสียอื่น ๆ ไม่เป็นโรคทางกายร้ายแรง ไม่มีพฤติกรรมขาดการควบคุมอารมณ์ ไม่มีประวัติบุคลิกภาพผิดปกติ
o สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย
o อธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวทราบธรรมชาติของโรค รวมทั้งวิธีการรักษา และให้ผู้ป่วยทราบด้วยว่าถ้าเป็นอีก จะมีอาการดังที่เคยเป็น และให้รีบมาพบแพทย์
o สนับสนุนให้กำลังใจผู้ป่วยว่า เป็นโรคที่สามารถรักษาให้หายเป็นปกติได้ โดยรับประทานยารักษาอาการเศร้า แต่ต้องรับประทานยาให้ครบตามแพทย์กำหนด
o แนะนำผู้ป่วยในการแก้ไขปัญหาทางด้านจิตใจ ให้มีแนวทางการดำเนินชีวิตเหมาะสม
ให้ผู้ป่วยมองตัวเองทางด้านบวก หรือมีคุณค่า รวมทั้งดำเนินชีวิตอย่างมีความหวัง และมีอนาคตที่ดีงาม
ในกรณีที่มีปัญหาภายในครอบครัว ควรจะทำครอบครัวบำบัดร่วมด้วย ซึ่งคิดว่าไม่จำเป็นในผู้ป่วยรายนี้
ระยะเริ่มต้น
ให้ผู้ป่วยมาพบสัปดาห์ละครั้ง เพื่อดูผลของยาและอาการข้างเคียง อาการข้างเคียงที่สำคัญ ได้แก่ ปากแห้ง ท้องผูก ตาพร่า ถ่ายปัสสาวะลำบาก มือสั่น และความดันโลหิตต่ำเวลายืน
ควรให้ยาขนาดน้อย ๆ ก่อน เช่น imipramine วันละ 25-50 mg โดยแบ่งให้วันละ 1-3 ครั้ง
ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบเกี่ยวกับอาการข้างเคียงอย่างละเอียด พร้อมให้ความมั่นใจว่าอาการข้างเคียงจะลดน้อยลงตามลำดับในเวลา 2-3 สัปดาห์
ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของยาได้ ให้ลดขนาดยาลงมา จะทำให้อาการข้างเคียงน้อยลง
เมื่อผู้ป่วยชินต่ออาการข้างเคียงของยาแล้ว ให้เพิ่มขนาดขึ้นช้า ๆ สัปดาห์ละ 25-50 mg จนได้ขนาดที่ได้ผลในการรักษา
ระยะเวลาในช่วงนี้ คือ 2-4 เดือน
เป็นระยะที่ผู้ป่วยมีอาการดี่ขึ้นชัดเจน โดยทั่วไปอาการมักดีขึ้นใน 3-4 สัปดาห์ แต่บางรายอาจถึง 6 สัปดาห์
หลังสิ้นสุดระยะที่ยาได้ผล และผู้ป่วยไม่มีอาการซึมเศร้าแล้ว ให้ยาขนาดเท่าเดิมอีก 6-8 เดือน เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดอาการซึมเศร้าอีก
หลังระยะให้ยาต่อเนื่องแล้ว จึงหยุดยา โดยต้องคำนึงถึงโอกาสที่ผู้ป่วยจะกลับมาเป็นซ้ำอีก
การหยุดยา ให้ค่อย ๆ ลดขนาดของยาลงมาสัปดาห์ละ 25 mg ห้ามหยุดยาทันที เพราะจะทำให้ผู้ป่วยเกิด cholinergic rebound ซึ่งจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง อาการ autonomic hyperactivity
ผู้ป่วยรายนี้ มีโอกาสสูงที่จะเกิดซ้ำอีก เนื่องจากผู้ป่วยเป็นครั้งแรกเมื่ออายุมาก (50ปี หรือมากกว่า)
ยาที่ใช้ ได่แก
1. Tricyclics : imipramine, amitriptyline, nortriptyline
imipramine และ amitriptyline ขนาด 150-300 mg/day
nortriptyline ขนาด 50-150 mg/day
2. SSRI : fluoxetine, paroxetine, sertraline, fluvoxamine
fluoxetine และ paroxetin 20-40 mg/day
sertraline และ fluvoxamine 100-200 mg/day
ในผู้ป่วยรายนี้ ควรระวัง เนื่องจากผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงร่วมด้วย ซึ่งยาลดความดันบางชนิด เช่น reserpine และ methyldopa ทำให้เกิดอาการซึมเศร้าได้ ส่วน beta-blockers อาจทำให้เกิดอาการอ่อนเพลีย ง่วงนอน และซึมเศร้าได้ ยา tricyclics จะเสริมฤทธิ์ยาลดความดันโลหิต ซึ่งออกฤทธิ์โดยปิดกั้น alpha-receptors
ยาลดความดันโลหิตในปัจจุบัน เช่น ACEI และ calcium channel blocker อาการข้างเคียงน้อย และนำมาใช้ร่วมกับยารักษาอาการซึมเศร้าได้อย่างปลอดภัย
สมภพ เรืองตระกูล. โรคอารมณ์แปรปรวน. ใน : สมภพ เรืองตระกูล. ตำราจิตเวชศาสตร์. กรุงเทพมานคร : โรงพิมพ์เรือนแก้ว, 2542 : 92-113.
โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์