General Anesthesia

Pre-operative

History

Case ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 28 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ภูมิลำเนา กรุงเทพมหานคร อาชีพรับราชการทหาร ประวัติได้จากเวชระเบียน และ ผู้ป่วย เชื่อถือได้มาก

Chief Complaint

แพทย์นัดมาผ่าตัด

Present Illness

ผู้ป่วย G3 P0030 ได้เคยตั้งครรภ์ 3 ครั้ง แท้งทั้ง 3 ครั้งในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ แพทย์ที่โรงพยาบาลนานได้วินิจฉัยว่าเป็น Habitual abortion ได้พยายามค้นหาสาเหตุ พบว่า CBC, TFT, BUN, Cr, FBS มีค่าปกติ ตรวจ Chromosome Study ของผู้ป่วยและสามี พบว่าเป็น 46 xx และ 46 xy ตามลำดับ ส่วน Hysterosalpingography พบว่ามี abnormail finding of uterine cavity cannot rule out bicornated uterus. แพทย์จึงนัดมาผ่าตัดแก้ไข

Past History

เคยเป็นโรคแผลในกระเพาะอาหาร ได้รับการรักษาโดยยา ปัจจุบันหายจากโรคแล้ว ไม่ได้กินยาแล้ว

ปฏิเสธการผ่าตัดอื่น ๆ ในอดีต, ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุร้ายแรง

ปฎิเสธประวัติโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง

ปฏิเสธการใช้ยาใด ๆ เป็นประจำ

ไม่มีประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร

สุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรงดี ออกกำลังกายโดยการเต้นแอโรบิก นาน ๆ ครั้ง

ขับถ่ายได้ตามปกติ น้ำหนักตัวปกติดี ไม่มีน้ำหนักลด

Family History

ไม่มีประวัติโรคติดต่อทางกรรมพันธุ์ในครอบครัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง

ไม่มีบุคคลในครอบครัวเคยแพ้ยาสลบ หรือยาชา

Personal History

ผู้ป่วยทราบถึงโรคที่เป็นอยู่

ผู้ป่วยสามารถประกอบกิจวัตรประจำวันได้เป็นปกติ

ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ไม่ใช้สารเสพติดใด ๆ

Review of Systems

ระบบหัวใจและหลอดเลือด	ไม่มีความดันโลหิตสูง ไม่มีโรคหัวใจ ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่มีโรคทางหลอดเลือด
ระบบทางเดินหายใจ	ไม่มีอาการนอนกรน หรือหายใจลำบาก ไม่เป็นหวัด ไม่ไอ ไม่มีเสมหะมาก ไม่มีประวัติโรคปอดอักเสบ ไม่เป็นโรคหืด
ระบบไตและทางเดินปัสสาวะ	ไม่มีอาการบวม ปัสสาวะสีเป็นปกติ ไม่มีปัสสาวลำบากหรือปัสสาวะแสบขัด
ระบบตับ	ไม่เป็นโรคตับอักเสบ ไม่มีภาวะตับแข็ง ตัวไม่เหลือง
ระบบต่อมไร้ท่อ	ไม่เป็นโรคเบาหวาน ไม่มีอาการของโรคต่อทธัยรอยด์ เช่น คอโต ตาโปน ใจสั่น
ระบบทางเดินอาหาร	เคยเป็นโรคแผลในกระเพาะอาหาร ไม่มีอาการท้องอืด คลื่นไส้ หรืออาเจียน
ระบบประสาท	ไม่มีอาการชา หรือกล้ามเนื้ออ่นแรง ไม่มีอาการของระบบประสาทส่วนปลายอักเสบ หรือถูกกดทับ
ภาวะการติดเชื้อ	ไม่มีไข้ ไม่หนาวสั่น
ประวัติทางสูตินรีเวช	ตั้งครรภ์ 3 หน แท้งทั้ง 3 ครั้ง จากการตรวจค้น พบว่ามดลูกมีความผิดปกติ

Physical Examination

Vital Signs	BodyTemperature 36^OC Pulse Rate 68 /min Respiratory Rate 20 /min Blood Pressure 102/57 mmHg Height 155 cm Weight 48 kg
General Appearance	การหายใจปกติ ไม่ลึก ไม่หอบเหนื่อย การเคลื่อนไหวของทรวงอกสัมพันธ์กับช่องท้อง ไม่ใช้ accessory muscle ช่วยหายใจ ไม่ซีด ไม่เหลือง normal skin perfusion
Head and Neck	ลักษณะใบหน้าเป็นปกติ Mallampati Class 1, thyromental distance 3 นิ้วมือ คอสามารถเคลื่อนไหวได้ปกติ คออยู่ตรงกลาง ไม่มีก้อนที่คอ มี carotid bruits หายใจทางจมูกได้ปกติ
Chest	normal S1 + S2, no murmur
Lung	normal breath sound, no wheezing, no rhonchi
Abdomen	no distension, no mass, no ascites
Extremities	no muscle atrophy, no weakness, no clubbing, no cyanosis, no infection
Back	No abnormal skin lesion, no bruise, no scar, no sign of infection
Neuropsychiatrics	กังวลเล็กน้อย กลัวการผ่าตัด อยากมีลูกมาก

NPO

ผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหารมาตั้งแต่เที่ยงคืน วันก่อนวันผ่าตัด เริ่มผ่าตัดเวลา 09.15 น. ดังนั้น NPO Time เท่ากับ 9 ชั่วโมง 15 นาที

Lab Investigation

Complete Blood Count

เพื่อเป็นการ Screen เบื้องต้น ว่ามีภาวะ anemia, leukocytosis, thrombocytopenia หรือไม่

ผล              Hb 12.2 g% , Hct 36.3 % Platelets 219,000 /ml

                  WBC 4,400 /ml (PMN 51 %, Lymphocyte 45 %, Eosinophil 3 %, Basophil 0 % )

                  MCV 93.9 fL, MCH 33.0 pg, MCHC 35.1 g/dL

แปลผล     ผู้ป่วยไม่มีภาวะซี มี platelet มากเพียงพอ (>50,000 /mL) ไม่มี leukocytosis

Urinary Examination

ดูว่ามีภาวะการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะหรือไม่ มีน้ำตาลในปัสสาวะหรือไม่ หรือดูความผิดปกติของการทำงานของไต

ผล sp.gr. 1025, pH 6.5, RBC 1-2 /HPF, WBC 0-1 /HPF, Yellow and Clear, Albumin - trace

แปลผล มีความผิดปกติเล็กน้อย แต่คิดว่าไม่สำคัญ สามารถรับการผ่าตัดได้

Fasting Blood Sugar

เนื่องจากผู้ป่วยอายุมาก จึงควรทำเพื่อตรวจดูว่ามีภาวะเบาหวานหรือไม่

ผล 95 mg/dL

แปลผล ผู้ป่วยไม่มีภาวะเบาหวาน

Liver Function Test, BUN, Creatinine

เพื่อดูหน้าที่การทำงานของตับ และไต ว่ามีความผิดปกติหรือไม่

ผล          SGOT 21 U/L, ALP 91 U/L

              Total bilirubin 0.38 mg/dL, Direct bilirubin 0.09 mg/dL

               BUN 12.6 mg/dL

              Creatinine 0.75 mg/dL

แปลผล     การทำงานของตับ และไต อยู่ในเกณฑ์ปกติ

Coagulogram

เพื่อดูว่ามีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดหรือไม่

ผล BT 3 seconds, VCT 12 min

แปล ค่าการแข็งตัวของเลือด อยู่ในเกณฑ์ปกติ

IVP

ผล ปกติ

Chest X-Ray

ควรทำเช่นเดียวกัน เพื่อหาความผิดปกติของปอด

ผล ปกติ

Ultrasonography

ทำเพื่อหาพยาธิสภาพของอวัยวะในช่องเชิงกราน

ผล พบ bicornate uterus

Diagnosis

Primary infertile

Operation

Diagnostic Laparoscopy with Hysteroscopy of Uterine Septum

Operative Period

Choice of Anesthesia

เพื่อช่วยผู้ป่วยในการระงับความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัด ช่วยลดความกังวล ระงับความรู้สึกของผู้ป่วยในระหว่างผ่าตัด เพื่อลด stress response to surgery ดูแลประคับประคองให้การทำงานระบบต่าง ๆ ของผู้ป่วยใกล้เคียงปกติมากที่สุด และช่วยให้การผ่าตัดเป็นไปอย่างราบรื่น ในผู้ป่วยรายนี้ จึงเลือกที่จะทำโดยใช้วิธีการ General Anesthesia

การผ่าตัดในผู้ป่วยรายนี้ เป็นการผ่าตัดโดยใช้ Laparoscopy ร่วมด้วย ซึ่งในการทำ จำเป็นต้องใส่ Gas คาร์บอนไดออกไซด์เข้าไปในช่องท้อง ทำให้ก๊าซคาร์บอนได้ออกไซด์บางส่วนถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด ร่วมกับแรงดัน ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจได้อย่างสะดวก อาจทำให้ผู้ป่วยมีปัญหาจาก hypercarbia และ hypoxia ได้ง่าย จึงจำเป็นต้องใช้วิธ๊ General Anesthesia เพื่อที่จะสามารถช่วยควบคุมการหายใจของผู้ป่วยได้อย่างดี

ข้อดีของ General Anesthesia เมื่อเทียบกับ Regional Anesthesia ได้แก่ สามารถควบคุมการหายใจได้ดีกว่า ใช้ในการผ่าตัดได้ทุกชนิด ไม่จำกัดเวลาของการผ่าตัด ใช้ได้กับผู้ป่วยทุกราย

Anesthetic Procedure

Preparation

ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

ป้องกันสำลักอาหารเข้าปอด ในผู้ป่วยรายนี้ได้ให้เป็น NG tube

ลดความกังวลในกลุ่ม sedatives หรือ barbiturates ผู้ป่วยรายนี้ได้เป็น Midazolam

Induction

Prooxygenation ให้ออกซิเจน 100% ผ่าน mask

Precurarization ในผู้ป่วยรายนี้ใช้เป็น Xylocaine

Intubation Agent ที่ใช้ในผู้ป่วยรายนี้ ได้แก่ Pancuronium ซึ่งนิยมใช้กันแพร่หลาย มี potency สูง และไม่ทำให้ความดันเลือดลดลง ร่วมกับมีระยะเวลาในการออกฤทธิ์นาน

Induction Agent ได้แก่ Propofol 1-3 mg/kg ซึ่งนิยมใช้นำสลบสำหรับการผ่าตัดทั่วไป เพราะนำสลบได้ราบรื่น ผู้ป่วยฟื้นจากยาสลบเร็วและดี ไม่มี psychological impairment ผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามใช้ ได้แก่ ไม่เป็นโรคหัวใจ ไม่มีภาวะช็อค และไม่มีภาวะทางเดินหายใจอุดตันที่แก้ไขไม่ได้

Maintenance

ในผู้ป่วยรายนี้ ได้รับเป็น Inhalation agent คือ Nitrous Oxide + Oxygen (ratio = 2:1) ซึ่งใช้กันแพร่หลายในปัจจุบัน แม้ว่าค่า MAC ต่ำ เนื่องจากไม่มีกลิ่ม ไม่ระคายเคืองต่อทางเดินหายใจ มีผลกระทบต่อระบบไหลเวียนโลหิตและระบบหายใจไม่มาก ไม่พบอาการคลื่นไส้อาเจียนมากนัก และ ราคาถูก

ยาระงับความปวดที่ใช้ในผู้ป่วยรายนี้ได้แก่ Fentanyl ซึ่งใช้เป็น Supplement anesthetic agent เพื่อระงับความรู้สึกวิธี balanced anesthesia เป็นการลดการตอบสนองของระบบซิมพาเธติกซ์ต่อการผ่าตัด

สารน้ำที่ผู้ป่วยได้รับ เป็น 5% DN/2 ต่อมาเปลี่ยนเป็น Acetar ซึ่งเป็น Balanced salt solution แทน

สิ่งที่ต้อง monitor ในผู้ป่วยรายนี้ ได้แก่ ความดันโลหิต ชีพจร อัตราการไหลของปัสสาวะ oxygen saturation

ในผู้ป่วยรายนี้ พบว่า Blood pressure และ pulse คงที่ตลอด ไม่มีภาวะความดันโลหิตสูงหรือต่ำ EKG เป็นปกติ สม่ำเสมอ ไม่พบ sign ของการขาดน้ำ ไม่มีภาวะปากแห้ง ผิวแห้ง pulse pressure แคบ หรือ tachycardia ไม่พบภาวะ abdominal respiration หรือ apnea, oxygen saturation ได้ 99-100 % ตลอดเวลา

เมื่อใกล้จะเสร็จ ได้มีการตรวจ Electrolyte และ Blood Sugar ผลออกมาพบว่า Sodium อยู่ในเกณฑ์ปกติ น้ำตาลในเลือดสูงเล็กน้อย

End of Anesthesia

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยา Neostigmine 2.5 mg ให้เพื่อแก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อ ช่วยในการทำงานของ neuromuscular ให้กลับเป็นปกติได้เร็วขึ้นโดยให้เป็น anticholinesteras ช่วยให้ acetylcholine มีปริมาณและระยะเวลาที่มีโอกาสจับกับ receptor เพิ่มมากขึ้น สามารถ depolarize ได้ง่ายขึ้น ร่วมกับเพิ่มการหลั่งของ acetylcholine และ กระตุ้น postsynaptic receptor ได้ด้วย และ ให้ Atropine ร่วมด้วย 1.2 mg เพื่อลดผลของ acetylcholine ที่มีต่อ muscarinic receptor ซึ่งอาจทำให้มีอาการหัวใจเต้นช้า มีการหลั่งน้ำลายและ secretion ของหลอดลมเพิ่มขึ้น กล้ามเนื้อเรียบของหลอดลมและลำไส้หดตัวมากขึ้น

ต่อมา พบว่าผู้ป่วยสามารถที่จะถอดเครื่องช่วยหายใจออกได้ เนื่องจากผู้ป่วยตื่น รู้ตัวดี พอที่จะทำตามคำสั่งหรือช่วยตัวเองได้ มี vital signs ปกติ ทั้งความดันเลือด ชีพจร การหายใจ อุณหภูมิ จำนวนปัสสาะ ผู้ป่วยสามารถไอได้ มีอัตราหายใจน้อยกว่า 20 ครั้งต่อนาที

Post-Operative Period

Management in Recovery Room

ต้องทำการเฝ้าติดตาม ดูว่ามีผลแทรกซ้อนจากการผ่าตัดหรือไม่ ดู vital sign ว่าปกติหรือไม่ เพื่อเฝ้าระวังภาวะ hypovolemia จากการเสียเลือด คลำ pulse ว่า full ดีหรือไม่ ดูการหายใจ ให้ความอบอุ่นแก่ผู้ป่วย ดูว่ามีคลื่นไส้อาเจียนหรือไม่ ปัสสาวะออกได้เป็นปกติหรือไม่

ที่ห้อง Recovery Room จำเป็นต้องมีการให้ออกซิเจน 100 % โดย face mask เพื่อป้องกันภาวะ diffusion hypoxia ที่จะเกิดขึ้นได้ ซึ่งพบว่าผู้ป่วยสามารถหายใจได้ดี ให้สารน้ำต่อ และให้ thermoregulation

Recovery Score

Color (oxygen saturation) ของผู้ป่วยปกติ (แดง) conscious เมื่อแรกรับยังคงหลับ แต่ปลุกตื่นได้ แต่ต่อมาอีก 15 นาที พบว่าผู้ป่วยมี conscious ดี (ตื่นดี) Blood pressure ปกติ ไม่เปลี่ยนแปลง หายใจเองได้ลึก + ไอได้ เคลื่อนไหวได้เป็นปกติ

ดังนั้น ในผู้ป่วยรายนี้ มี recovery score = 9 เมื่อแรกรับ และ 10 ทั้งเมื่อ 15 นาที 30 นาที และเมื่อ discharge

Pain Management

การดูแลเรื่องการเจ็บปวด ได้ให้เป็น Dynastat 4 mg IV

นอกจากนี้ ผู้ป่วยยังได้ยาอื่น ๆ ร่วมด้วย ได้แก่ Ondansetron ซึ่งเป็น serotonin subtype–3 receptor antagonist เพื่อช่วยในการป้องกันและรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนในช่วง perioperative และได้ยา prophylactic antibiotic เป็น Ampicillin ร่วมด้วย

Post-Operative Visit

Visit (Post-op Day 1)

ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่คลื่นไส้ ไม่อาเจียน ปัสสาวะออกได้ ยังคงเจ็บคอเล็กน้อย เจ็บไม่มาก หายใจได้ปกติดี ไม่มีหอบเหนื่อยหรือหายใจลำบาก เจ็บแผลเล็กน้อยเมื่อยาแก้ปวดหมดฤทธิ์

Vital Sign stable ดี BP เป็นปกติ ไม่พบ sensory หรือ motor deficit ไม่มีไข้หลังการผ่าตัด ไม่มีเลือดออกมากผิดปกติที่บริเวณแผล ฟังปอด ปกติดี

Awareness

ผู้ป่วยไม่รู้เรื่องขณะผ่าตัด

Complication

ไม่พบ complication จากการผ่าตัด หรือ จากการระงับความรู้สึกทั่วไป

Satisfaction of the Patient

ผู้ป่วยพอใจมาก

โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์

ปรับปรุงครั้งล่าสุด 15/06/2010

Pre-operative

History

Chief Complaint

Present Illness

Past History

Family History

Personal History

Review of Systems

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

ระบบทางเดินหายใจ

ระบบไตและทางเดินปัสสาวะ

ระบบตับ

ระบบต่อมไร้ท่อ

ระบบทางเดินอาหาร

ระบบประสาท

ภาวะการติดเชื้อ

ประวัติทางสูตินรีเวช