Table of Contents

My Web Stats Until Dec 2008

COM with Ear Drum Perforation

หมายถึง  ภาวะที่มีการอักเสบของหูชั้นกลางนานเกินกว่า 3 เดือน และมีแก้วหูทะลุ  ผู้ป่วยบางรายมีของเหลวไหลจากหู  อาจมีอยู่ตลอดเวลา หรือ เป็น ๆ หาย ๆ  เป็นโรคที่พบบ่อยในประเทศด้อยพัฒนา  และประเทศที่กำลังพัฒนา  มักเกิดจากการติดเชื้อที่รุนแรงในหูชั้นกลาง หรือ ภูมิต้านทานลดลง

ลักษณะทางคลินิก

ก. อาการ

มีของเหลวไหลออกจากหู  ส่วนใหญ่เป็นหนอง  อาจจะมีกลิ่นเหม็นหรือไม่ก็ได้  มักจะไม่มีอาการปวด  ไม่มีไข้นอกจากมีการอักเสบเฉียบพลันเกิดขึ้นใหม่  หรือมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น

ข. อาการแสดง

ตรวจหูพบของเหลวในหูชั้นกลาง  อาจจะเป็นน้ำใสๆ  มีมูกหรือหนองปนออกมา  การทะลุของแก้วหูจะมีขนาดต่าง ๆ กัน  อาจเห็นเป็นพังผืด หรือ เป็นแผ่นขาว ๆ  ที่เรียกว่า  tympanosclerosis   ซึ่งทำให้เข้าใจผิดว่าเป็น cholesteatoma

Physical Exam

จาก otoscope  จะพบมี persistent perforation of ear drum  ซึ่งตามจุดประสงค์ทางคลินิก  จะแบ่งเป็น 2 กลุ่ม  คือ

ก. Safe or Uncompicated Ear

จะพบมี central perforation of ear drum  จึงทำให้เกิด cholesteatoma ได้ยาก

ข. Unsafe or Complicated Ear

จะพบมี marginal perforation of ear drum  จึงทำให้มีความเสี่ยงสูงมากที่จะมี ingrowth of skin  จากหูชั้นนอกเข้ามาในหูชั้นกลาง  แล้วรวมตัวกันเป็น cholesteatomas ในที่สุด

จุลชีววิทยา

แบคทีเรียที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่มีหูชั้นกลางอักเสบเรื้อรัง  โดยเฉพาะในรายที่มีแก้วหูทะลุร่วมด้วย  คือ  Pseudomonas aeruginosa

Pathogenesis

1. จากการมี persistent perforation of ear drum ของหูชั้นกลาง  ทำให้มีการไหลของหนองและ mucus ผ่านรูทะลุตลอดเวลา  ทำให้รูทะลุของเยื่อแก้วหูไม่ปิด

2. จากการมีการอุดตันของ eustachian tube เป็นเวลานาน ๆ ทำให้ไม่มี ventilation ในหูชั้นกลาง  จึงขัดขวางการปิดของเยื่อแก้วหูที่ทะลุ

3. จากการที่รูทะลุนั้นใหญ่เกินไปที่จะ heal

4. จากการที่ squamous epithelium ออกมาปกคลุมที่ขอบของรูทะลุ  จึงขัดขวางการปิดของเยื่อแก้วหูที่ทะลุ  ซึ่งต่อมาจะลามเข้าหูชั้นกลาง  กลายเป็น cholesteatoma ต่อไป

Histopathology

Acute inflammatory response

จะประกอบไปด้วย dilatation and congestion of the mucosal capillaries and PMN cell infiltration

Chronic inflammatory response 

จะประกอบด้วย granulation tissue and infiltration of lymphocytes and plasmacells  นอกจากนี้จะพบมี metaplasia ของเยื่อบุหูชั้นกลาง  จาก cubital epithelium  เป็น tall ciliated respiratory type epithelium with hyperplasia of mucus producing goblet cells   ส่วน granulation tissue จะเป็น potent stimulus  ทำให้เกิด cholestatoma

การรักษา

1. ทำความสะอาดหู  นำหนองในหูชั้นกลางออกให้หมด  อาจใช้สำลีพันปลายเครื่องมือ  เช็ดน้ำหนองออก  หรือใช้เครื่องดูดออก

2. ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน  ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะทั้งชนิดฉีดและรับประทาน

3. ให้ยาปฏิชีวนะหยอดหูในกรณีที่มีหนอง  ไม่ควรใช้ยาหยอดหูที่มีตัวยาซึ่งเป็นอันตรายต่อหูชั้นใน  เช่น  neomycin, kanamycin   การให้ยาหยอดหูที่มี steroid ผสมอยู่  ควรให้ด้วยความระมัดระวัง  เพราะอาจจะทำให้หูชั้นในผิดปกติได้เช่นกัน หรือเมื่อใช้เป็นระยะเวลานาน ๆ อาจทำให้เกิดเชื้อราขึ้นในหูชั้นนอก

4. ไม่จำเป็นต้องให้ยาต้านฮิสตามีน และ decongestant  ในกรณีที่ไม่มีการติดเชื้อหรือโรคภูมิแพ้ของทางเดินหายใจส่วนบน

5. การผ่าตัดจะพิจารณาทำใน 2 กรณี  คือ

   1. ทำผ่าตัดปิดแก้วหูที่ทะลุ  ในกรณีต่อไปนี้

      • ผู้ป่วยเป็นมานาน  ควรแนะนำผ่าตัดหลังจากหูหายอักเสบแล้ว

      • ในผู้ป่วยเด็ก  ควรทำผ่าตัดเมื่อเด็กอายุมากกว่า 8 ปี  เนื่องจากเด็กมักจะให้ความร่วมมือ และมีการอักเสบติดเชื้อทางเดินหายใจลดลง

       

   2. ทำผ่าตัดเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนในกรณีต่อไปนี้

      • ผู้ป่วยมีอาการปวดหู  ปวดศีรษะ  หนองที่ออกมีกลิ่นเหม็นและออกมาเรื่อย ๆ  ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่ก็ตาม  ต้องทำผ่าตัดให้โดยเร็ว

      • เมื่อสงสัยมี cholesteatoma    ต้องส่งตัวไปพบ โสต ศอ นาสิก แพทย์

กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของหูน้ำหนวก  แต่ไม่เห็นรูทะลุของแก้วหู  ต้องตรวจดูที่บริเวณ pars flaccida  อาจเห็นคราบสีเหลือง ๆ ปิดรูเล็ก ๆ ไว้  เรียกว่า attic cholesteatoma  จะต้องรักษาโดยการผ่าตัด

COM with Effusion or Serous Otitis Media

หมายถึง  ภาวะที่มีการคั่งค้างของของเหลวในหูชั้นกลาง  โดยไม่มีอาการคั่งค้างของของเหลวในหูชั้นกลาง  โดยไม่มีอาการของการติดเชื้อที่ชัดเจน   ของเหลวอาจเป็นน้ำใส หรือมูกก็ได้  สาเหตุยังไม่ทราบแน่นอน  อาจเกิดจากความผิดปกติของ eustachian tube   จากสาเหตุต่าง ๆ  เช่น  ความผิดปกติบริเวณช่องคอหลังโพรงจมูก  ต่อมอดีนอยด์โต  มะเร็งที่ช่องคอหลังโพรงจมูก  การติดเชื้อและโรคภูมิแพ้ในทางเดินหายใจส่วนบน  หรือเกิดจากสารบางอย่าง  เช่น  endotoxin   ซึ่งเป็นผลจากเควยมีการติดเชื้อในหูชั้นกลางมาก่อน

เป็น primary disease ของ adults  โดยจะมีการสะสมของ Non-purulent thin watery and clear serous effusion ในหูชั้นกลาง  และเป็น most common cause hearing loss in adults

ลักษณะทางคลินิก

ก. อาการ

ผู้ป่วยมักมาด้วยเรื่องหูฟังไม่ได้ยิน (hearing loss 20 – 25 dB)  ไม่ปวดหู  ไม่มีไข้  ไม่มีของเหลวไหลจากหู  ผู้ป่วยเด็กอาจชอบแคะหรือแยงหูตนเองบ่อย ๆ  เปิดวิทยุหรือโทรทัศน์เสียงดังมากเกินไป  อาการหวัดเรื้อรัง  หรือหายใจทางจมูกไม่สะดวก

ข. อาการแสดง

ผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บปวดเมื่อแตะต้องบริเวณหู  ตรวจพบแก้วหูถูกดึงรั้งเข้าไปสู่หูชั้นกลาง  ไม่มีลักษณะของการอักเสบ  บางรายมีน้ำขัง  หรือเห็นฟองอากาศ ในหูชั้นกลาง ด้วย  ขณะใช้ pneumatic otoscope  จะเห็นการขยับตัวของแก้วหูลดลง  ตรวจการได้ยินมีลักษณะแบบการนำเสียงบกพร่อง

พยาธิกำเนิด

เกิดจากการอุดตันของ eustachian tube  ทำให้อากาศที่ถูกขังใน middle ear cleft ค่อย ๆ ถูกดูดซับออกไปทาง mucoperiosteal lining  จนทำให้เกิด negative pressure or patial vacuum ระหว่าง  middle ear cleft กับ mucosal lining  นานไป  negative pressure จะค่อย ๆ ดูด serous type of transudate จาก mucosal capillaries เข้ามาใน middle ear cleft (theory of Hydrops Ex Vacuo)

Physical Exam

อาจตรวจพบเยื่อแก้วหูมีลักษณะต่าง ๆ  เช่น  สีเหลืองทองจากการมี straw-colored transudate ขังใน middle ear cleft   พบฟองอากาศหรือ air-fluid level  จากการที่เริ่มมี reaeration เข้ามาในหูชั้นกลาง  แต่ถ้ามี negative pressure สูงมากในหูชั้นกลาง  ก็จะมี retraction ของ eardrum  จนทำให้เห็น lateral process of malleus เด่นชัดขึ้นมากกว่าปกติ  และมีการเคลื่อนไหวของ ear drum ลดลง  เมื่อตรวจด้วย pneumotic otoscopy

การรักษา

การรักษาที่ได้ผลดี  ยังสรุปไม่ได้แน่นอน  มีผลการทดลองบางประการซึ่งพอจะกล่าวไว้เป็นแนวทางในการรักษาผู้ป่วย  ดังนี้

1. ยาปฏิชีวนะ  ไม่จำเป็นในการรักษา  ยกเว้นกรณีที่เป็น ๆ หาย ๆ  หรือมีการอักเสบเฉียบพลันเกิดขึ้นบ่อย ๆ  การให้ amoxicillin  จะทำให้มีอาการอักเสบน้อยลง  และเป็นห่างขึ้น  ซึ่งจะให้ผลภายในระยะ 2 ปีแรกเท่านั้น

2. การให้ยาฮิสตามีน และ decongestant  ไม่ช่วยในการรักษา  หรือป้องกัน  ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการอักเสบหรือปัญหาโรคภูมิแพ้ของทางเดินหายใจส่วนบน

3. รักษาสาเหตุที่แน่ชัด  เช่น  มะเร็งที่ช่องคอหลังโพรงจมูก  ต่อมอดีนอยด์โต หรือเนื้องอกชนิดอื่น  รวมทั้งการรักษาโรคติดเชื้อหรือโรคภูมิแพ้ของทางเดินหายใจส่วนบน

4. การแนะนำผู้ป่วยให้รูวิธีที่จะทำให้เกิดการเปิดของ eustachian tube  เช่น  การทำ valsalva or politzer maneuver

5. ให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงความดันบรรยากาศในสิ่งแวดล้อม  เช่น  การดำน้ำ  การขึ้นไปอยู่ในที่มีระดับสูง ๆ หรือ อยู่ในเครื่องบินที่กำลังขึ้นหรือลง

6. การรักษาโดยการผ่าตัด  ควรพิจารณาดังนี้

• การเจาะแก้วหู  อาจใส่ pressure equalization tube หรือไม่ก็ตาม  ควรจะทำในกรณีต่อไปนี้

  • น้ำในหูชั้นกลางไม่ลดลง หลังจากได้รับการรักษาที่ถูกต้อง

  • หลังจากเกิดหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน แล้วประมาณ 12 สัปดาห์ยังมีของเหลวเหลืออยู่ในหูชั้นกลาง  ซึ่งมีผลต่อการได้ยินของเด็ก

  • ผู้ป่วยที่มีการอักเสบเฉียบพลันของหูชั้นกลางซ้ำซาก หรือ เป็น ๆ หาย ๆ

   

• การทำผ่าตัด  adenoidectomy   มีรายงานระยะหลัง ๆ ที่สนับสนุนให้ทำผ่าตัดมากขึ้น  แต่การทำผ่าตัด tonsilectomy  ไม่มีประโยชน์ในส่วนที่เกี่ยวกับ SOM

Adhesive Otitis Media or Atelectatis Otitis Media

หมายถึง  ภาวะที่แก้วหูถูกดึงรั้งเข้าไปในหูชั้นกลาง  เชื่อว่าเกิดจากความดันในหูชั้นกลางลดลงเพราะการทำงานของ eustachian tube ผิดปกติ  ภาวะที่ในช่องหูชั้นกลางมีค่าความดันเป็นลบนานๆ  ทำให้แก้วหูเกิด atrophy  และถูกดูดเข้าไปแนบกับผนังของหูชั้นกลาง  หรือ  แนบไปติดกับกระดูกหู  เมื่อผู้ป่วยพยายามดันหรือเป่าลมเข้าไปในหูชั้นกลาง  มักจะทำได้ยากหรือไม่ได้เลย

ลักษณะทางคลินิก

ก. อาการ

ผู้ป่วยมีการได้ยินลดลง  ไม่มีไข้  ไม่ปวดหู  อาจมีของเหลวที่เป็นสีเหลืองใส หรือมีหนองปนเล็กน้อย  เพราะมีการขังอยู่ในแอ่งของแก้วหูที่ถูกรั้งเข้าไป

ข. อาการแสดง

ตรวจหูจะเห็นการดึงรั้งของแก้วหู  ทำให้เรามองส่วนของกระดูกหูชัดเจนขึ้น  การขยับตัวของแก้วหูลดลง  อาจมี cholesteatoma ร่วมด้วย

การรักษา

1. ให้ผู้ป่วยเป่าลมเข้าไปในหูชั้นกลางให้ได้มากที่สุด (valsalva maneuver)  เพื่อปรับความดันในช่องหูชั้นกลางให้ใกล้เคียงกับความดันของบรรยากาศ

2. รักษาการติดเชื้อและควบคุมโรคภูมิแพ้ของทางเดินหายใจส่วนบน

3. อย่าให้น้ำเข้าหู  เพื่อป้องกันการติดเชื้อ

4. เมื่อไม่มี debris  เก็บกักไว้ในส่วนของแก้วหูที่เป็นแอ่ง  และสามารถมองเห็นส่วนในสุดของแอ่งนั้นได้ชัดเจน  ไม่จำเป็นต้องทำการผ่าตัด

5. ถ้าตรวจพบ cholesteatoma หรือไม่สามารถมองเห็นและทำความสะอาดส่วนในสุดของแอ่งได้  ควรรักษาโดยผ่าตัด

6. ผู้ป่วยที่มีปัญหาการได้ยิน  ควรแนะนำให้ใส่เครื่องช่วยฟัง

Mucoid Otitis Media

เป็น primary disease ของเด็ก  โดยจะมีการสะสมของ thich opalescent nonpurulent effusion ของหูชั้นกลาง  มักเป็นสาเหตุของ conductive hearing loss ที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก  โดยมักจะเป็นทั้งสองข้างพร้อมกันและจะหายไปได้เองภายใน 2 – 3 สัปดาห์ หรือเดือน

S/S

Conductive hearing loss (40 dB)  จะเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด  ซึ่งผลของการได้ยินลดลงจะทำให้เด็กมีพฤติกรรมและพัฒนาการที่ผิดปกติ  เช่น  การพูดและการเรียนรูช้ากว่าเด็กทั่วไป  มี inattention irritability and poor performance at school

Pathogenesis

เป็น normal response ต่อการอักเสบของเยื่อบุผนังของหูชั้นกลาง ที่พบบ่อย  เกิดจาก ascending viral URI  หรือตามหลัง AOM  ที่ยังหายไม่ดี  จึงทำให้เยื่อบุ mucoperiosteum ของหุชั้นกลางมีการสร้าง mucous gland เพิ่มมากขึ้น เพื่อตอบสนองต่อการอักเสบของหูชั้นกลาง  จึงทำให้มีปริมาณและความหนืดของ mucus มากขึ้นตามไปด้วย เนื่องจากมีการใช้ antibiotics มากขึ้น  แต่ไม่ถูกต้อง  จึงทำให้มีอุบัติการณ์การเกิด MOM มากขึ้น  เพราะ inadequate and inappropriate antibiotics อันมีผลไปหยุดขบวนการการติดเชื้อไม่ให้รุนแรงเท่านั้น

PE

อาจพบมี retraction, flattening or outward bulging of ear drum  แต่จะไม่พบ air fluid level

Histopathology

เยื่อบุจะมีการเปลี่ยนแปลง  โดยพบ tall ciliated columnar epithelium with increased goblet cells  มี edema, microscopic mucous cysts and diffuse infiltration of chronic inflammatory cells

[Anatomy and Physiology] [Introduction to Otitis Media] [Acute Otitis Media] [Chronic Otitis Media] [Complications of Otitis Media] [Cholesteatoma] [Reference]

ปรับปรุงครั้งล่าสุด 15/06/2010

ได้รับการสนับสนุน Web Hosting จาก SPAComputer.com, ThaWang.com