History
 

History
Physical Examination
Discussion
Management

Table of Contents

hit counter

My Web Stats Until Dec 2008

Case

ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 36 ปี เชื้อชาติไทย  สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ  

อาชีพ ข้าราชการ  กรมทางหลวง  ภูมิลำเนา กทม. (ดินแดง)

ระดับการศึกษา ปริญญาตรี

ประวัติได้จากผู้ป่วย และเวชระเบียน  เชื่อถือได้มาก

 

Chief Complaint

แน่นจมูกทั้งสองข้าง มา 10 ปีก่อนมาโรงพยาบาล

 

Present Illness

10 ปีก่อนมาโรงพยาบาล  ผู้ป่วยมีอาการคัน จาม คัดจมูก น้ำมูกไหล  เป็น ๆ หาย ๆ   ต่อมาอาการคัดแน่นจมูกเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ จนหายใจไม่ออก  เป็นตลอดเวลา  ไม่เป็น ๆ หาย ๆ เหมือนระยะแรก  ต้องหายใจทางปากช่วย  มีเสมหะไหลลงคอ  น้ำมูกข้นสีเขียวหรือสีเหลือง  ไอ ระคายคอ  ต้องขากเสมหะบ่อย ๆ  ต่อมามีอาการการรับกลิ่นเสียไป  การรับรสเสียไป ทำให้รับประทานอาหารไม่อร่อย ไม่มีไข้  ผู้ป่วยจึงพบแพทย์ (ที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง)  ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นริดสีดวงจมูก  เป็นรักษาโดยวิธีการผ่าตัดที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง  หลังจากผ่าตัด  ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น  หายเป็นเกือบปกติ  ต้องรับประทานยาตลอดเวลา

7 ปีต่อมา  ผู้ป่วยกลับมามีอาการเช่นเดิมอีกครั้งหนึ่ง  ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น both nasal polyp ที่โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า  ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด polypectomy (มิ.ย. 39เป็นการผ่าตัดครั้งที่ 2  หลังผ่าตัด  อาการดีขึ้นมาก

ต่อมา  ผู้ป่วยกลับมีอาการอีก  ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น recurrent nasal polyp with chronic sinusitis  ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดโดยวิธี FESS อีก 4 ครั้งที่โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า   รวมการได้รับการผ่าตัด FESS ทั้งสิ้น 5 ครั้ง  ครั้งล่าสุดเมื่อ 11 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล  โดยได้รับการรักษาโรคภูมิแพ้โดยวิธี Immunotherapy มาโดยตลอดตั้งแต่ปี 39 จนถึงปัจจุบัน  แต่ยังคงมีอาการคัน จาม คัดจมูก น้ำมูกไหล  เป็น ๆ หาย ๆ ตลอด  เป็นมากเมื่อสัมผัสกับฝุ่น

2 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล  ผู้ป่วยมีอาการคัดแน่นจมูก  เป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ  โดยไม่มีการเป็น ๆ หาย ๆ  ต้องหายใจทางปากช่วย  มีน้ำมูกข้นเขียว  เสมหะเหลืองไหลลงคอ  ไอ  จาม  ระคายคอ  ต้องขากเสมหะบ่อย ๆ  การรับกลิ่นเสียไป และการรับรสเสียไปด้วย  เสียงของผู้ป่วยเปลี่ยนไปเล็กน้อย  ไม่มีอาการคอแห้ง  ไม่เจ็บคอเรื้อรัง  ไม่มีไข้  ไม่ปวดหรือมึนศีรษะ

 

Past History

ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว  ได้แก่

o โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้  ได้รับการรักษาโดยยา และการทำ immunotherapy มาโดยตลอด

o โรคริดสีดวงจมูก เป็น ๆ หาย ๆ  ร่วมกับมีโพรงอากาศข้างจมูกอักเสบเรื้อรัง  ได้รับการผ่าตัดโดยวิธี FESS  รวมทั้งสิ้น 5 ครั้ง  หลังผ่าตัดอาการดีขึ้น

จากการตรวจเลือด  พบว่าผู้ป่วยมี mild hyperbilirubinemia และ dyslipidemia  จึงได้ปรึกษาอายุรกรรม  ซึ่งทางอายุรกรรมได้ให้ใช้วิธีควบคุมอาหาร  และให้ความเห็นว่าสามารถผ่าตัดได้

จากผลของ allergy skin testing (Inhalant)  พบว่าผู้ป่วยแพ้สาร house-dust mite, cockroach mix and smuts

ไม่เคยได้รับการผ่าตัดอื่น ๆ มาก่อน  นอกจากการผ่าตัดที่จมูก

ไม่มีประวัติอุบัติเหตร้ายแรงต่อใบหน้า และจมูก

ปฎิเสธประวัติโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน  ความดันโลหิตสูง

ยาที่ได้รับเป็นประจำ  ได้แก่  Fluticasone spray และ Tinset

ไม่แพ้ยา  ไม่แพ้อาหาร

สุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรงดี  ไม่ได้ออกกำลังกาย  ขับถ่ายได้ตามปกติ  น้ำหนักตัวปกติดี  ไม่มีน้ำหนักลด

 

Family History

ผู้ป่วยอาศัยอยู่ร่วมกับบิดามารดา  ภรรยา  และบุตร 2 คน

บิดา และน้องสาวของผู้ป่วยเป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้

บุตรคนโตเป็นโรคหอบหืด  ขณะนี้รักษาอยู่ที่โรงพยาบาลเด็ก

บุตรคนเล็ก ยังเด็กมากอยู่  ยังไม่แสดงอาการภูมิแพ้ใด ๆ

ภรรยา และมารดาไม่เป็นโรคภูมิแพ้

ปฏิเสธโรคติดต่อทางกรรมพันธุ์อื่น ๆ ในครอบครัว

 

Personal History

ผู้ป่วยรับราชการที่กรมทางหลวง  ซึ่งจะต้องเกี่ยวข้องกับการก่อสร้าง  และต้องสัมผัสกับฝุ่นตลอดเวลา  จึงทำให้โรคภูมิแพ้ของผู้ป่วยนั้นเป็น ๆ หาย ๆ ตลอดเวลา  ไม่สามารถหลีกเลี่ยงฝุ่นได้

ที่บ้านไม่เลี้ยงสุนัข หรือแมว  ไม่มีปัญหาเรื่องฝุ่นมากนัก

บริเวณบ้าน  ได้ทำความสะอาดสม่ำเสมอ

ในบ้านไม่มีใครสูบบุหรี่ 

รู้สึกเครียดเกี่ยวกับโรคที่เป็น  เนื่องจากทราบว่าเป็นโรคที่ไม่หายขาด  ต้องรักษาต่อเนื่อง

ดื่มเครื่องดื่มแอลกฮอล์เป็นครั้งคราว  ตามงานสังสรรค์ต่าง ๆ   ดื่มไม่มาก

เคยสูบบุหรี่ในอดีต  สูบประมาณวันละ 1 ซอง  เป็นเวลาประมาณ 5 ปี  เลิกสูบหลังจากเป็นโรคริดสีดวงจมูก

 

Review of Systems

ทั่วไป

ผู้ป่วยชายไทย  รูปร่างสมส่วน  น้ำหนักตัวปกติ  นอนหลับได้ตามปกติ  ไม่มีอาการตัวเขียว ไม่มีอาการตัวเหลือง ให้ความร่วมมือดีมาก

ศีรษะ

ไม่มีอาการปวดศีรษะ  ไม่เคยได้รับอุบัติเห็นร้ายแรงที่ศีรษะ  ไม่วิงเวียน

ตา

มองเห็นปกติ  ไม่มีแสงวาบ  ไม่มีอาการปวดตา  ไม่คันตา  ไม่มีอาการตาแดง  ไม่มีภาพซ้อน  ไม่เห็นแสงเป็นสีรุ้งรอบไฟไม่ซีด ไม่เหลือง ไม่มีอาการเห็นภาพหลอน

จมูก

คัดแน่นจมูก  เป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ  โดยไม่มีการเป็น ๆ หาย ๆ  ต้องหายใจทางปากช่วย  มีน้ำมูกข้นเขียว  เสมหะเหลืองไหลลงคอ  ไอ  ระคายคอ  ต้องขากเสมหะบ่อย ๆ  การรับกลิ่นเสียไป

หู

ได้ยินเสียงปกติชัดเจนเท่ากันทั้ง 2 ข้าง  ไม่มีสิ่งผิดปกติไหลออกจากหู  ไม่มีอาการปวดหู  ไม่มีอาการหูอื้อ ไม่มีอาการเวียนศีรษะ

ปาก

รับรสได้ลดลง  ไม่มีอาการปวดฟัน  ไม่มีแผลในปาก  ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน  ลิ้นปกติดี

คอ

ไม่มีอาการเจ็บคอ  กลืนอาหารได้ปกติ  ไม่มีเสียงแหบ  ไม่มีคอบวมแดง  ไม่มีก้อนที่คอ

ระบบทางเดินหายใจ

หายใจเป็นปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย  ไม่มีไอ  ไม่มีเสมหะ ไม่มีไอเป็นเลือด  ไม่มีเจ็บหน้าอก

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

ไม่มีอาการหน้ามืด  ไม่แน่นหน้าอก  นอนราบได้ตามปกติ  ไม่มีใจสั่น ไม่มีเขียว  ไม่มีบวม

ระบบทางเดินอาหาร

ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน  ไม่มีปวดท้อง ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีท้องผูก ไม่มีท้องเสีย  อุจจาระได้ตามปกติ

ระบบประสาท

ไม่มีหน้ามืด ไม่มีชา ไม่มีอ่อนแรงตามแขนขา ไม่มีชัก ไม่มีปวดศีรษะ

ระบบโลหิตวิทยา

ไม่มีประวัติเลือดออกง่าย  ไม่มีใครในครอบครัวเป็นโรคเลือด

ระบบต่อมไร้ท่อ

ปฎิเสธโรคเบาหวาน  และโรคต่อมไทรอยด์

 

 โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์

 

Next

 

ปรับปรุงครั้งล่าสุด 15/06/2010

FollowHisSteps.com

ได้รับการสนับสนุน Web Hosting จาก SPAComputer.com, ThaWang.com