Case
ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 36 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย
ศาสนาพุทธ
อาชีพ ข้าราชการ กรมทางหลวง ภูมิลำเนา กทม. (ดินแดง)
ระดับการศึกษา ปริญญาตรี
ประวัติได้จากผู้ป่วย และเวชระเบียน เชื่อถือได้มาก
Chief Complaint
แน่นจมูกทั้งสองข้าง มา 10 ปีก่อนมาโรงพยาบาล
Present Illness
10 ปีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการคัน จาม คัดจมูก
น้ำมูกไหล เป็น ๆ หาย ๆ ต่อมาอาการคัดแน่นจมูกเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ
จนหายใจไม่ออก เป็นตลอดเวลา ไม่เป็น ๆ หาย ๆ เหมือนระยะแรก ต้องหายใจทางปากช่วย
มีเสมหะไหลลงคอ น้ำมูกข้นสีเขียวหรือสีเหลือง ไอ ระคายคอ ต้องขากเสมหะบ่อย ๆ
ต่อมามีอาการการรับกลิ่นเสียไป การรับรสเสียไป ทำให้รับประทานอาหารไม่อร่อย
ไม่มีไข้ ผู้ป่วยจึงพบแพทย์ (ที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง)
ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นริดสีดวงจมูก
เป็นรักษาโดยวิธีการผ่าตัดที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง หลังจากผ่าตัด
ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น หายเป็นเกือบปกติ ต้องรับประทานยาตลอดเวลา
7 ปีต่อมา ผู้ป่วยกลับมามีอาการเช่นเดิมอีกครั้งหนึ่ง
ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น both nasal polyp
ที่โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด polypectomy (มิ.ย.
39) เป็นการผ่าตัดครั้งที่ 2 หลังผ่าตัด อาการดีขึ้นมาก
ต่อมา ผู้ป่วยกลับมีอาการอีก ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น
recurrent nasal polyp with chronic sinusitis
ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดโดยวิธี FESS อีก 4
ครั้งที่โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า รวมการได้รับการผ่าตัด
FESS ทั้งสิ้น 5 ครั้ง ครั้งล่าสุดเมื่อ 11 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล
โดยได้รับการรักษาโรคภูมิแพ้โดยวิธี Immunotherapy
มาโดยตลอดตั้งแต่ปี 39 จนถึงปัจจุบัน แต่ยังคงมีอาการคัน จาม คัดจมูก น้ำมูกไหล
เป็น ๆ หาย ๆ ตลอด เป็นมากเมื่อสัมผัสกับฝุ่น
2 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการคัดแน่นจมูก
เป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ โดยไม่มีการเป็น ๆ หาย ๆ ต้องหายใจทางปากช่วย
มีน้ำมูกข้นเขียว เสมหะเหลืองไหลลงคอ ไอ จาม ระคายคอ ต้องขากเสมหะบ่อย ๆ
การรับกลิ่นเสียไป และการรับรสเสียไปด้วย เสียงของผู้ป่วยเปลี่ยนไปเล็กน้อย
ไม่มีอาการคอแห้ง ไม่เจ็บคอเรื้อรัง ไม่มีไข้ ไม่ปวดหรือมึนศีรษะ
Past History
ผู้ป่วยมีโรคประจำตัว ได้แก่
o
โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ได้รับการรักษาโดยยา และการทำ
immunotherapy มาโดยตลอด
o
โรคริดสีดวงจมูก เป็น ๆ หาย ๆ
ร่วมกับมีโพรงอากาศข้างจมูกอักเสบเรื้อรัง ได้รับการผ่าตัดโดยวิธี FESS
รวมทั้งสิ้น 5 ครั้ง หลังผ่าตัดอาการดีขึ้น
จากการตรวจเลือด พบว่าผู้ป่วยมี mild
hyperbilirubinemia และ dyslipidemia
จึงได้ปรึกษาอายุรกรรม ซึ่งทางอายุรกรรมได้ให้ใช้วิธีควบคุมอาหาร
และให้ความเห็นว่าสามารถผ่าตัดได้
จากผลของ allergy skin testing (Inhalant)
พบว่าผู้ป่วยแพ้สาร house-dust mite, cockroach mix and
smuts
ไม่เคยได้รับการผ่าตัดอื่น ๆ มาก่อน นอกจากการผ่าตัดที่จมูก
ไม่มีประวัติอุบัติเหตร้ายแรงต่อใบหน้า และจมูก
ปฎิเสธประวัติโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
ยาที่ได้รับเป็นประจำ ได้แก่ Fluticasone spray
และ Tinset
ไม่แพ้ยา ไม่แพ้อาหาร
สุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรงดี ไม่ได้ออกกำลังกาย
ขับถ่ายได้ตามปกติ น้ำหนักตัวปกติดี ไม่มีน้ำหนักลด
Family History
ผู้ป่วยอาศัยอยู่ร่วมกับบิดามารดา ภรรยา และบุตร 2 คน
บิดา และน้องสาวของผู้ป่วยเป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้
บุตรคนโตเป็นโรคหอบหืด ขณะนี้รักษาอยู่ที่โรงพยาบาลเด็ก
บุตรคนเล็ก ยังเด็กมากอยู่ ยังไม่แสดงอาการภูมิแพ้ใด ๆ
ภรรยา และมารดาไม่เป็นโรคภูมิแพ้
ปฏิเสธโรคติดต่อทางกรรมพันธุ์อื่น ๆ ในครอบครัว
Personal History
ผู้ป่วยรับราชการที่กรมทางหลวง
ซึ่งจะต้องเกี่ยวข้องกับการก่อสร้าง และต้องสัมผัสกับฝุ่นตลอดเวลา
จึงทำให้โรคภูมิแพ้ของผู้ป่วยนั้นเป็น ๆ หาย ๆ ตลอดเวลา
ไม่สามารถหลีกเลี่ยงฝุ่นได้
ที่บ้านไม่เลี้ยงสุนัข หรือแมว ไม่มีปัญหาเรื่องฝุ่นมากนัก
บริเวณบ้าน ได้ทำความสะอาดสม่ำเสมอ
ในบ้านไม่มีใครสูบบุหรี่
รู้สึกเครียดเกี่ยวกับโรคที่เป็น
เนื่องจากทราบว่าเป็นโรคที่ไม่หายขาด ต้องรักษาต่อเนื่อง
ดื่มเครื่องดื่มแอลกฮอล์เป็นครั้งคราว ตามงานสังสรรค์ต่าง ๆ
ดื่มไม่มาก
เคยสูบบุหรี่ในอดีต สูบประมาณวันละ 1 ซอง เป็นเวลาประมาณ 5
ปี เลิกสูบหลังจากเป็นโรคริดสีดวงจมูก
Review of Systems
ทั่วไป
|
ผู้ป่วยชายไทย
รูปร่างสมส่วน น้ำหนักตัวปกติ นอนหลับได้ตามปกติ ไม่มีอาการตัวเขียว
ไม่มีอาการตัวเหลือง ให้ความร่วมมือดีมาก |
ศีรษะ
|
ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่เคยได้รับอุบัติเห็นร้ายแรงที่ศีรษะ ไม่วิงเวียน |
ตา
|
มองเห็นปกติ
ไม่มีแสงวาบ ไม่มีอาการปวดตา ไม่คันตา ไม่มีอาการตาแดง ไม่มีภาพซ้อน
ไม่เห็นแสงเป็นสีรุ้งรอบไฟไม่ซีด ไม่เหลือง ไม่มีอาการเห็นภาพหลอน |
จมูก
|
คัดแน่นจมูก
เป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ โดยไม่มีการเป็น ๆ หาย ๆ ต้องหายใจทางปากช่วย
มีน้ำมูกข้นเขียว เสมหะเหลืองไหลลงคอ ไอ ระคายคอ ต้องขากเสมหะบ่อย ๆ
การรับกลิ่นเสียไป |
หู
|
ได้ยินเสียงปกติชัดเจนเท่ากันทั้ง 2 ข้าง ไม่มีสิ่งผิดปกติไหลออกจากหู
ไม่มีอาการปวดหู ไม่มีอาการหูอื้อ ไม่มีอาการเวียนศีรษะ |
ปาก
|
รับรสได้ลดลง
ไม่มีอาการปวดฟัน ไม่มีแผลในปาก ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน
ลิ้นปกติดี |
คอ
|
ไม่มีอาการเจ็บคอ กลืนอาหารได้ปกติ ไม่มีเสียงแหบ
ไม่มีคอบวมแดง
ไม่มีก้อนที่คอ |
ระบบทางเดินหายใจ
|
หายใจเป็นปกติ
ไม่มีหอบเหนื่อย ไม่มีไอ ไม่มีเสมหะ ไม่มีไอเป็นเลือด ไม่มีเจ็บหน้าอก |
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
|
ไม่มีอาการหน้ามืด ไม่แน่นหน้าอก นอนราบได้ตามปกติ ไม่มีใจสั่น ไม่มีเขียว
ไม่มีบวม |
ระบบทางเดินอาหาร
|
ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีปวดท้อง ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีท้องผูก ไม่มีท้องเสีย
อุจจาระได้ตามปกติ |
ระบบประสาท
|
ไม่มีหน้ามืด
ไม่มีชา ไม่มีอ่อนแรงตามแขนขา ไม่มีชัก ไม่มีปวดศีรษะ |
ระบบโลหิตวิทยา
|
ไม่มีประวัติเลือดออกง่าย ไม่มีใครในครอบครัวเป็นโรคเลือด |
ระบบต่อมไร้ท่อ
|
ปฎิเสธโรคเบาหวาน และโรคต่อมไทรอยด์ |
โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์
|