Table of Contents

My Web Stats Until Dec 2008

Discussion : Chronic progressive nasal obstruction with bilateral nasal mass with underlying allergic rhinitis and chronic sinusitis

ผู้ป่วยรายนี้  พบว่าประวัติการเป็นนั้นยาวนานมาก  โดยผู้ป่วยนั้น แรกทีเดียว  พบว่ามีประวัติของการเป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ หรือ หวัดเรื้อรังจากภูมิแพ้  ซึ่งทราบได้จากประวัติการคัดจมูก  น้ำมูกไหล และ จามบ่อย ๆ  เป็น ๆ หาย ๆ  โดยเฉพาะเวลาสัมผัสกับสารที่แพ้  แต่เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยต้องทำงานที่คลุกคลีกับฝุ่นตลอดเวลา (เกี่ยวข้องกับการก่อสร้าง)  ดังนั้นจึงมีอาการเกือบตลอดเวลา  จึงคิดว่า allergic rhinitis ของผู้ป่วยรายนี้  น่าจะเป็น perennial type or non-seasonal type  ซึ่งเป็นชนิดที่พบได้บ่อยกว่า seasonal type ในประเทศไทย และประเทศที่อยู่ในเขตอบอุ่นหรือเขตร้อน  โดยสารที่ผู้ป่วยแพ้นั้น  จากการทำ skin test พบว่าผู้ป่วยแพ้ house-dust mite, cockroach mix and smuts  โดยเหตุเสริมที่ทำให้ผู้ป่วยเป็นโรคนั้น  คิดว่าน่าจะเนื่องจาก physical factors ได้แก่  การขาดการออกกำลังกาย  direct irritants  ร่วมกับมี strong family history of allergy  ได้แก่  บิดา และน้องสาว   รวมถึงบุตรคนโตก็เป็นโรคหอบหืด

ต่อมาอาการคัดแน่นจมูกเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ จนหายใจไม่ออก  เป็นตลอดเวลา  ไม่เป็น ๆ หาย ๆ เหมือนระยะแรก  ต้องหายใจทางปากช่วย  มีเสมหะไหลลงคอ  น้ำมูกข้นสีเขียวหรือสีเหลือง  ไอ ระคายคอ  ต้องขากเสมหะบ่อย ๆ  ต่อมามีอาการการรับกลิ่นเสียไป  การรับรสเสียไป ทำให้รับประทานอาหารไม่อร่อย ไม่มีไข้  ผู้ป่วยจึงพบแพทย์ (ที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง)  ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นริดสีดวงจมูก  เป็นรักษาโดยวิธีการผ่าตัดที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่ง  หลังจากผ่าตัด  ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น  หายเป็นเกือบปกติ  ต้องรับประทานยาตลอดเวลา  แต่ทว่าผู้ป่วยรับการรักษาที่โรงพยาบาลอื่น  จึงไม่ทราบรายละเอียดว่าผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดประเภทใด

ต่อมา  ผู้ป่วยมีอาการเป็นขึ้นมาอีก  และได้รับการรักษาโดย functional endoscopic sinus surgery  ซึ่งคิดว่าได้ทำการ polypectomy ร่วมด้วย  อีกเป็นจำนวน 4 ครั้ง ที่ รพ. รร6  และจากประวัติ  พบว่าผู้ป่วยเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น chronic sinusitis  โดยมีปัจจัยเสริม  ได้แก่ nasal polyp, allergic rhinitis  ซึ่งส่งผลให้ patency of the sinus ostia เสียไป  และต่อมาก็เกิด normal functioning mucosal cilia เสียหน้าที่ไปจากการอักเสบนาน ๆ  ส่งผลให้เกิดภาวะที่เหมาะสมแก่เชื้อแบคทีเรียในการก่อโรค  โดยในผู้ป่วยรายนี้ พบว่ามีผลทางพยาธิวิทยายืนยันว่าเป็น chronic sinusitis ด้วย

มาในครั้งนี้  ผู้ป่วยมาด้วยอาการเช่นเดิม  คือ ผู้ป่วยมีอาการคัดแน่นจมูก  เป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ  โดยไม่มีการเป็น ๆ หาย ๆ  ต้องหายใจทางปากช่วย  มีน้ำมูกข้นเขียว  เสมหะเหลืองไหลลงคอ  ไอ  จาม  ระคายคอ  ต้องขากเสมหะบ่อย ๆ  การรับกลิ่นเสียไป และการรับรสเสียไปด้วย  เสียงของผู้ป่วยเปลี่ยนไปเล็กน้อย  ไม่มีอาการคอแห้ง  ไม่เจ็บคอเรื้อรัง  ไม่มีไข้  ไม่ปวดหรือมึนศีรษะ  และตรวจพบ mass ในจมูกทั้งสองข้าง

ลักษณะของ mass นั้นจำเป็นต้องแยกเป็นประเภท  ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มาด้วย progressive mass  คือ ค่อย ๆ โตมากขึ้นเรื่อย ๆ  ซึ่งสามารถวินิจฉัยแยกโรค  ได้ดังนี้

1. Nasal Polyp

คิดถึงมากที่สุดในผู้ป่วยรายนี้  เนื่องจากประวัติเข้าได้มาก คือ อาการดังที่ได้กล่าวมาแล้ว  ร่วมกับมีประวัติการเคยเป็นโรคนี้มาก่อน  เป็น ๆ หาย ๆ หลายครั้ง  ยิ่งทำให้คิดถึงมากขึ้น  การตรวจร่างกายก็พบเป็นลักษณะที่ typical ของ nasal polyp 8อ สีเทา เรียบมัน อ่อนนุ่มกึ่งโปร่งแสง (semitranslucent)   พบที่ middle meatus  ซึ่งเป็นตำแหน่งที่พบได้มากที่สุดของ nasal polyp

อายุที่พบ คือ 20-40 ปี ซึ่งเข้าได้กับผู้ป่วย  และพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง 1 – 2.5 เท่า  พบได้ทุกชนชั้นและทุกระดับเศรษฐานะ

ปัจจัยเสี่ยงของ nasal polyp  ได้แก่  โรคภูมิแพ้  โรคติดเชื้อของโพรงจมูกและโพรงอากาศข้างจมูก  เชื้อไวรัส  ภาวะแพ้แอสไพริน  ความไม่สมดุลของการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ  ความผิดปกติของ carbohydrate metabolism  โรค cystic fibrosis, nasal mastocytosis  พันธุกรรม  และ  epithelial rupture theory

ในผู้ป่วยรายนี้  พบปัจจัยเสี่ยงที่ชัดเจน ได้แก่  allergic rhinitis  และ chronic sinusitis  ดังนั้น ภาวะ chronic sinusitis  อาจจะเป็นสาเหตุ หรือ เป็นผลของ nasal polyp ก็ได้

ชนิดของ nasal polyp  นั้น  สามารถแบ่งออกได้เป็น  nasal polyp และ choanal polyp  (nasochoanal polyp and antrochoanal polyp)  แต่ในผู้ป่วยรายนี้คิดถึง choanal polyp น้อย  เนื่องจากจากการตรวจ nasopharynx ไม่พบ mass ยื่นออกมาจาก choana

ส่วนใหญ่ของริดสีดวงจมูก มีต้นกำเนินจากเยื่อบุใกล้รูเปิดของโพรงอากาศเอ็ธมอยด์ (ในอดีต เชื่อว่าเกิดจากโพรงอากาศเอ็ธมอยด์)

2. Inverted Papilloma (Transitional Cell Papilloma)

เป็น uncommon tomor in nasal cavity and nasal sinuses แต่ทว่า They are of particular significance because of their tendency to undergo malignant change and their tendency to recur

คิดถึงน้อย  เนื่องจากโรคนี้มักพบเป็น unilateral  ร่วมกับจากอุบัติการ  อายุ  และการที่มีอาการอื่น ๆ ร่วมด้วย

3. Antrochoanal Polyp

เป็น polyp ซึ่งมีต้นกำเนิดจาก maxillary antrum  ซึ่งมักไม่พบ ethmoidal polyp ร่วมด้วย  แต่จะพบ polyp อยู่ในโพรงอากาศ maxilla

คิดถึงน้อย  เนื่องจากเหตุผลดังที่ได้กล่าวไปแล้ว  คือ  ไม่พบ mass  บริเวณ nasopharynx

 4. Meningoencephalocele

เป็น dural and brain herniations  ซึ่งมัก related to the frontal bone, the ethmoid, or the nasal septum  ซึ่งเกิดจาก incomplete closure of the neuropore during the 3^rd embryonal week and trauma

คิดถึงน้อย  เนื่องจาก age group ไม่เข้า (มักพบในเด็กเล็ก)  และไม่มีประวัติ trauma ที่ชัดเจน

5. Benign tumor : Angiofibroma

angiofibroma is the most frequent benign timor  พบในเพศชาย  เริ่มที่อายุ 10 ปี  ซึ่งมักจะ spontaneously resolve after the age of 20-25  มักจะมีประวัติเลือดกำเดาออกอย่างรุนแรง

คิดถึงน้อย  เนื่องจาก age group ไม่เข้า  ลักษณะของ mass  ไม่เหมือน  มักพบ unilateral  และมักมีประวัติ bleeding

6. Malignant Tumor : Squamous cell CA, olfactory neuroblastoma

คิดถึงน้อยมาก  เนื่องจากลักษณะของก้อนดูแล้ว benign (smooth surface)  ไม่มีประวัติ bleeding

 โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์

ปรับปรุงครั้งล่าสุด 15/06/2010

ได้รับการสนับสนุน Web Hosting จาก SPAComputer.com, ThaWang.com