Spinal Block

Pre-operative

History

Case ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 61 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ภูมิลำเนา กรุงเทพมหานคร ประวัติได้จากเวชระเบียน และ ผู้ป่วย เชื่อถือได้มาก

Chief Complaint

แพทย์นัดมาผ่าตัด

Present Illness

1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมาตรวจภายในประจำปี พบว่ามีกระบังลมหย่อน ก่อนหน้านี้ ไม่เคยมีอาการปัสสาวะเล็ด สามารถกลั้นปัสสาวะได้ปกติ ไม่เคยมีเลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ ประจำเดือนหมดไปแล้ว

Past History

ปฏิเสธการผ่าตัดอื่น ๆ ในอดีต

ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุร้ายแรง

ปฎิเสธประวัติโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง

ปฏิเสธการใช้ยาใด ๆ เป็นประจำ

ไม่มีประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร

สุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรงดี ไม่ได้ออกกำลังกาย ขับถ่ายได้ตามปกติ น้ำหนักตัวปกติดี ไม่มีน้ำหนักลด

Family History

ไม่มีโรคติดต่อทางกรรมพันธุ์ในครอบครัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง

ไม่มีบุคคลในครอบครัวเคยแพ้ยาสลบ หรือยาชา

Personal History

· ผู้ป่วยทราบถึงโรคที่เป็นอยู่

· ผู้ป่วยสามารถประกอบกิจวัตรประจำวันได้เป็นปกติ

· ไม่ดื่มเหล้า ไม่สูบบุหรี่ ไม่ใช้สารเสพติดใด ๆ

Review of Systems

ระบบหัวใจและหลอดเลือด	ไม่มีความดันโลหิตสูง ไม่มีโรคหัวใจ ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่มีโรคทางหลอดเลือด
ระบบทางเดินหายใจ	ไม่มีอาการนอนกรน หรือหายใจลำบาก ไม่เป็นหวัด ไม่ไอ ไม่มีเสมหะมาก ไม่มีประวัติโรคปอดอักเสบ ไม่เป็นโรคหืด
ระบบไตและทางเดินปัสสาวะ	ไม่มีอาการบวม ปัสสาวะสีเป็นปกติ ไม่มีปัสสาวลำบากหรือปัสสาวะแสบขัด
ระบบตับ	ไม่เป็นโรคตับอักเสบ ไม่มีภาวะตับแข็ง ตัวไม่เหลือง
ระบบต่อมไร้ท่อ	ไม่เป็นโรคเบาหวาน ไม่มีอาการของโรคต่อทธัยรอยด์ เช่น คอโต ตาโปน ใจสั่น
ระบบทางเดินอาหาร	ไม่เป็นโรคแผลในกระเพาะอาหาร ไม่มีอาการท้องอืด คลื่นไส้ หรืออาเจียน
ระบบประสาท	ไม่มีอาการชา หรือกล้ามเนื้ออ่นแรง ไม่มีอาการของระบบประสาทส่วนปลายอักเสบ หรือถูกกดทับ
ภาวะการติดเชื้อ	ไม่มีไข้ ไม่หนาวสั่น
ประวัติทางสูตินรีเวช	มีบุตร 6 คน คนสุดท้ายอายุ 25 ปี หมดประจำเดือนแล้ว 16 ปี

Physical Examination

Vital Signs	Body Temperature 36.6^OC Pulse Rate 80 /min Respiratory Rate 18 /min Blood Pressure 130/80 mmHg Height 152 cm Weight 52 kg
General Appearance	การหายใจปกติ ไม่ลึก ไม่หอบเหนื่อย การเคลื่อนไหวของทรวงอกสัมพันธ์กับช่องท้อง ไม่ใช้ accessory muscle ช่วยหายใจ ไม่ซีด ไม่เหลือง normal skin perfusion
Head and Neck	ลักษณะใบหน้าเป็นปกติ Mallampati Class 2, thyromental distance 3 นิ้วมือ คอสามารถเคลื่อนไหวได้ปกติ คออยู่ตรงกลาง ไม่มีก้อนที่คอ มี carotid bruits หายใจทางจมูกได้ปกติ
Chest	normal S1 + S2, no murmur
Lung	normal breath sound, no wheezing, no rhonchi
Abdomen	no distension, no mass, no ascites
Extremities	no muscle atrophy, no weakness, no clubbing, no cyanosis, no infection
Back	No abnormal skin lesion, no bruise, no scar, no sign of infection
Neuropsychiatrics	สภาพจิตใจ กังวลเล็กน้อย

NPO

ผู้ป่วยไม่ได้รับประทานอาหารมาตั้งแต่เที่ยงคืน วันก่อนวันผ่าตัด เริ่มผ่าตัดเวลา 10.15 น. ดังนั้น NPO Time เท่ากับ 10 ชั่วโมง 15 นาที

Lab Investigation

Complete Blood Count

เพื่อเป็นการ Screen เบื้องต้น ว่ามีภาวะ anemia, leukocytosis, thrombocytopenia หรือไม่

ผล              Hb 11.1 g% , Hct      31.5 %

                  Platelets 300,000 /ml

                  WBC 4,500 /ml (PMN 56.9 %, Lymphocyte 34.1 %, Eosinophil 1.4 %, Basophil 6.1 %, Monocyte 6.1 %)

                  MCV 93.9 fL, MCH 33.0 pg, MCHC 35.1 g/dL

แปลผล     ผู้ป่วยมีภาวะซีดเล็กน้อย แต่คิดว่าเพียงพอที่จะสามารถรับการผ่าตัดได้ มี platelet มากเพียงพอ (>50,000 /mL) ไม่มี leukocytosis

Urinary Examination

ดูว่ามีภาวะการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะหรือไม่ มีน้ำตาลในปัสสาวะหรือไม่ หรือดูความผิดปกติของการทำงานของไต

ผล sp.gr. 1010, pH 6.5, trace RBC, Yellow and Clear

แปลผล ปกติดี ไม่มีลักษณะของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

Fasting Blood Sugar

เนื่องจากผู้ป่วยอายุมาก จึงควรทำเพื่อตรวจดูว่ามีภาวะเบาหวานหรือไม่

ผล 4.9 mmol/L

แปลผล ผู้ป่วยไม่มีภาวะเบาหวาน

Liver Function Test, Creatinine

เพื่อดูหน้าที่การทำงานของตับ และไต ว่ามีความผิดปกติหรือไม่

ผล             SGOT 23 U/L, SGPT 20 U/L, ALP 53 U/L

                  Cholesterol 231 mmol/L

                  Creatinine 89 umol/L

แปลผล     ผู้ป่วยมี cholesterol สูงเล็กน้อย คิดว่าไม่สูงมาก น่าจะสามารถควบคุมด้วยการออกกำลังกายได้

Blood Group

Group A

EKG

ควรทำเนื่องจากผู้ป่วยอายุมากแล้ว หาความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

ผล ปกติ

Chest X-Ray

ควรทำเช่นเดียวกัน เพื่อหาความผิดปกติของปอด

ผล ปกติ

Diagnosis

Large Cystorectocele

Operation

AP repair

Operative Period

Choice of Anesthesia

ในผู้ป่วยรายนี้ การผ่าตัด คือ การทำ AP repair ซึ่งน่าจะสามารถทำการระงับความรู้สึกแบบเฉพาะที่ได้ วิธีที่ใช้ ได้แก่ การทำ Spinal Block

ข้อดีของการระงับความรู้สึกแบบเฉพาะที่ เมื่อเปรียบเทียบกับ General Anesthesia ได้แก่ stress response จากการผ่าตัดน้อยกว่า เสียเลือดน้อยกว่า ลดการเกิด venous thromboembolism ฤทธิ์ระงับปวดหลังผ่าตัดดีกว่า ผลแทรกซ้อนทางระบบหายใจน้อยกว่า ระบบไหลเวียนเลือดเปลี่ยนแปลงน้อยกว่า ผลดีต่อระบบทางเดินอาหารมากกว่า ผู้ป่วยรู้สึกตัวตลอดเวลา

ผู้ป่วยรายนี้ไม่พบ contraindication ในการทำ spinal block คือ ผู้ป่วยยอมรับการทำ ผู้ป่วยไม่มีภาวะ active infection ที่ตำแหน่งหลัง ไม่มี bleeding tendency ไม่มี preexisting neurological deficit ไม่มีภาวะ increased intracranial pressure, ไม่มี hypotension และ cooperation ดี

Anesthetic Procedure

เตรียมผู้ป่วย และอุปกรณ์

จัดท่าผู้ป่วย ในผู้ป่วยรายนี้ใช้เป็นท่า lateral position

ทำความสะอาดด้านหลังผู้ป่วย ซับน้ำยาฆ่าเชื้อออก

หา Landmark ในผู้ป่วยรายนี้แทงที่ L3-4 interspace

แทงเข็มแบบ Median approach โดยใช้เข็มเบอร์ 27

ฉีดยาเข้าไป โดยในผู้ป่วยรายนี้เลือกเป็น 0.5 % Bupivacaine 3.4 ml ซึ่งเป็นยาที่นิยมใช้กัน ออกฤทธิ์นานกว่า lodocaine ถึง 3-4 เท่า โดยให้ Morphine 3.4 % ร่วมด้วย เพื่อลดความเจ็บปวดหลังผ่าตัดได้ดีกว่าการใช้ยากลุ่ม opiods ทางอื่น

ถอนเข็มออกเมื่อฉีดยาหมด

Maintenance

Monitoring ในผู้ป่วยรายนี้ ได้แก่

ระบบไหลเวียนเลือด : Blood Pressure, EKG, ประเมินภาวะ volume ในร่างกายเป็นระยะ ๆ

ระบบหายใจ : ดูลักษณะการหายใจของผู้ป่วย ว่ามีภาวะ abdominal respiration หรือ apnea หรือไม่ คอยดูภาวะ oxygenation ด้วยการใช้ Pulse oximeter

การวัดระดับยาชา : ดูระดับการสูญเสียความรู้สึก

ในผู้ป่วยรายนี้ พบว่า Blood pressure และ pulse คงที่ตลอด ไม่มีภาวะความดันโลหิตต่ำ EKG เป็นปกติ สม่ำเสมอ ไม่พบ sign ของการขาดน้ำ ไม่มีภาวะปากแห้ง ผิวแห้ง pulse pressure แคบ หรือ tachycardia ไม่พบภาวะ abdominal respiration หรือ apnea, oxygen saturation ได้ > 96 % ตลอดเวลา ระดับของการชาได้ที่ระดับ T10 ซึ่งเพียงพอในการผ่าตัดทำ AP repair

Fluid ที่ให้ในผู้ป่วยรายนี้ ให้เป็น 0.9 % NSS 1000 ml IV ในระหว่างผ่าตัด

End of Anesthesia

ผู้ป่วยผ่าตัดเสร็จ เมื่อเวลา 12.00 น. หลังผ่าตัดเสร็จ ย้ายผู้ป่วยไปยังห้อง Recovery Room

เนื่องจากเป็นการทำ Spinal Block จึงไม่จำเป็นต้องทำการ reverse

Post-Operative Period

Management in Recovery Room

ต้องทำการเฝ้าติดตาม ดูว่ามีผลแทรกซ้อนจากการผ่าตัดหรือไม่ ดู vital sign ว่าปกติหรือไม่ เพื่อเฝ้าระวังภาวะ hypovolemia จากการเสียเลือด คลำ pulse ว่า full ดีหรือไม่ ดูการหายใจ ให้ความอบอุ่นแก่ผู้ป่วย ดูว่ามีคลื่นไส้อาเจียนหรือไม่ ปัสสาวะออกได้เป็นปกติหรือไม่

Recovery Score

Color (oxygen saturation) ของผู้ป่วยปกติ (แดง) conscious ดี (ตื่นดี) Blood pressure ปกติ ไม่เปลี่ยนแปลง หายใจเองได้ลึก + ไอได้ เคลื่อนไหวได้เป็นปกติ

ดังนั้น ในผู้ป่วยรายนี้ มี recovery score = 10 ทั้งเมื่อแรกรับ 15 นาที 30 นาที และเมื่อ discharge

Pain Management

ผู้ป่วยรายนี้ ไม่ได้ให้ยาในห้องพักฟื้น

การดูแลเรื่องการเจ็บปวด ได้ให้เป็น Tramol 50 mg IV prn q 4 hour งดยาแก้ปวดอื่น ๆ ทาง IV และ IM เป็นเวลา 12 ชั่วโมง

Post-Operative Visit

Visit (Post-op Day 1)

ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ไม่คลื่นไส้ ไม่อาเจียน ไม่ปวดศีรษะ ไม่ปวดหลัง ปัสสาวะออกได้

Vital Sign stable ดี BP เป็นปกติ ไม่พบ sensory หรือ motor deficit ไม่มีไข้หลังการผ่าตัด ไม่มีเลือดออกมากผิดปกติที่บริเวณแผล ฟังปอด ปกติดี

Awareness

ผู้ป่วยรู้สึกดีตลอดการผ่าตัด

Complication

ไม่พบ complication จากการผ่าตัด หรือ จากการทำ spinal block

Satisfaction of the Patient

ผู้ป่วยพอใจมาก ไม่น่ากลัวอย่างที่คิด แต่รู้สึกเสียวเล็กน้อยตอนจะแทงหลัง

โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์

ปรับปรุงครั้งล่าสุด 15/06/2010

Pre-operative

History

Chief Complaint

Present Illness

Past History

Family History

Personal History

Review of Systems

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

ระบบทางเดินหายใจ

ระบบไตและทางเดินปัสสาวะ

ระบบตับ

ระบบต่อมไร้ท่อ

ระบบทางเดินอาหาร

ระบบประสาท

ภาวะการติดเชื้อ

ประวัติทางสูตินรีเวช