Case
ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 60 ปี
เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ
อาชีพ ข้าราชการบำนาญ ภูมิลำเนา กรุงเทพมหานคร
ประวัติได้จากผู้ป่วย และเวชระเบียน เชื่อถือได้มาก
Chief Complaint
ปวดส้นเท้าข้างขวา 3
สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล
Present Illness
2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุล้มที่โบสถ์
(ผู้ป่วยบวชตั้งแต่ 22 ตุลาคม
2004 เพื่อเป็นการแก้บนเรื่องการผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจ)
ล้มขณะเดินอยู่ เนื่องจากมีการขัดพื้นแล้วผู้ป่วยไม่ทราบ
ล้มแบบหงายหลัง ศีรษะกระแทกพื้น แค่มึน ๆ แต่ไม่หมดสติ ไม่คลื่นไส้
ไม่อาเจียน ลุกขึ้นมาได้ แต่รู้สึกว่าปวดส้นเท้าข้างขวา
ยังพอสามารถเดินไปบิณฑบาตรได้ แต่เจ็บเล็กน้อยในเวลาเดิน ไม่ปวดขณะพัก
อาการดีขึ้นเรื่อย ๆ จนหายเป็นปกติ
3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ขณะที่ผู้ป่วยกำลังขึ้นรถเมล์
(ขณะนั้นสึกออกมาแล้ว)
ผู้ป่วยกระดกข้อเท้าข้างขวา แล้วรู้สึกว่ามีเสียงดังกึก ปวดมาก
จนแทบจะเดินไม่ไหว แต่ก็พยายามเดิน เนื่องจากมีผู้โดยสารดันขึ้นมา จึงต้องฝืน
ขณะนั่งบนรถเมล์นั้นปวดมาก กระดกเท้าข้างขวาไม่ได้ ปวดมากขึ้นเมื่อเดิน
อาการบรรเทาลงเมื่อนั่งพัก ไม่ปวดขณะกลางดึก ไม่ปวดร้าวไปที่ใด
จึงไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลภูมิพล ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Ruptured
Achilles Tendon ได้ refer
มารับการผ่าตัดที่โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า แผนกออร์โธปิดิกต่อไป
Past History
ปี 1969
ผู้ป่วยโดนยิงขณะไปร่วมในสงครามเวียดนาม โดนยิงที่บริเวณต้นขาข้างขวา
ไม่ได้เอากระสุนออก เนื่องจากแพทย์บอกว่าไม่อันตราย
6 ปีก่อนมาโรงพยาบาล (ปี 1997)
ผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อยขณะออกแรง มีเจ็บหน้าออกร่วมด้วย
นอนราบไม่ได้ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือด
รักษาที่โรงพยาบาลทรวงอก ได้รับการรักษาโดยยามาตลอด จนกระทั่งปลายปี
2002 อาการเป็นมาก จนมีอาการแม้ขณะพัก
จึงได้รับการรักษาโดยการทำ Balloon อาการดีขึ้น
ต่อมาอาการกลับแย่ลงอีก จึงได้รับการรักษาโดยวิธีการผ่าตัดทำ Coronary
Artery Bypass Graft หลังผ่าตัดผู้ป่วยมีอาการเป็นปกติ
ไม่เจ็บหน้าอก ไม่เหนื่อยง่าย นอนราบได้ปกติ
ขณะที่มีอาการเจ็บหน้าอก หอบเหนื่อยมาก ๆ
ผู้ป่วยเริ่มมีอาการปวดข้อ โดยเป็นที่ข้อเท้าก่อน เป็น ๆ หาย ๆ จะปวดมาก
เมื่อมีอาการทางโรคหัวใจมาก ไปพบแพทย์ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค
Gouty Arthritis จึงได้รับการรักษาโดยยามาโดยตลอด
หลังจากผ่าตัดหัวใจแล้ว ไม่มีอาการปวดข้ออีก
ยาที่กินเป็นประจำ ได้แก่ Asprin 81 mg,
Ranitidine 150 mg, Isosorbide Mononitrate 60 mg, Prednisolone 5 mg,
Vioxx 25 mg, Salazopyrin 500 mg, Mobic 75 mg
ปฎิเสธประวัติโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันสูง ภูมิแพ้
ไม่แพ้ยา ไม่แพ้อาหาร
สุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรงดี ไม่ได้ออกกำลังกาย
ขับถ่ายได้ตามปกติ น้ำหนักตัวปกติดี ไม่มีน้ำหนักลด
Family History
ผู้ป่วยอาศัยอยู่ร่วมกับภรรยาบุตรหลาน
ความสัมพันธ์รักใคร่กลมเกลียวกันดี
ไม่มีใครในครอบครัวมีโรคปวดข้อ หรือข้อเสื่อมก่อนวัย
ผู้ป่วยมีพี่น้องรวมทั้งสิ้น 4 คน
มารดา พี่สาวคนโต และพี่สาวคนรองของผู้ป่วยเป็นโรคหัวใจ แต่ไม่ทราบประเภท
ผู้ป่วยมีบุตรทั้งสิ้น 5 คน คนโตอายุ
36 ปี ยังไม่มีใครเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง
โรคหัวใจ
ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อร้ายแรงในครอบครัว เช่น วัณโรค
Personal History
ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่
อาชีพข้าราชการบำนาญ ไม่ได้ออกแรงมาก
ไม่ต้องนั่นคุกเข่าหรือนั่งยอง ๆ นาน ๆ ไม่ต้องยกของหนัก
ทั่วไป
|
ผู้ป่วยชายไทยคู่ รูปร่างสมส่วน น้ำหนักตัวปกติ
นอนหลับได้ตามปกติ ไม่มีอาการตัวเขียว ไม่มีอาการตัวเหลือง
ให้ความร่วมมือดีมาก |
ศีรษะ
|
ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่เคยได้รับอุบัติเห็นร้ายแรงที่ศีรษะ
ไม่วิงเวียน |
ตา
|
มองเห็นปกติ ไม่มีแสงวาบ ไม่มีอาการปวดตา ไม่คันตา
ไม่มีอาการตาแดง ไม่มีภาพซ้อน ไม่เห็นแสงเป็นสีรุ้งรอบไฟไม่ซีด ไม่เหลือง
ไม่มีอาการเห็นภาพหลอน |
จมูก
|
ไม่คัดแน่นจมูก ไม่มีน้ำมูกไหล ไม่มีเลือดกำเดาไหล |
หู
|
ได้ยินเสียงปกติชัดเจนเท่ากันทั้ง
2 ข้าง
ไม่มีสิ่งผิดปกติไหลออกจากหู ไม่มีอาการปวดหู
ไม่มีอาการหูอื้อ ไม่มีอาการเวียนศีรษะ |
ปาก
|
รับรสได้ปกติ ไม่มีอาการปวดฟัน ไม่มีแผลในปาก
ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน ลิ้นปกติดี |
คอ
|
ไม่มีอาการเจ็บคอ กลืนอาหารได้ปกติ ไม่มีเสียงแหบ
ไม่มีคอบวมแดง ไม่มีก้อนที่คอ |
ระบบทางเดินหายใจ
|
หายใจเป็นปกติ ไม่มีหอบเหนื่อย ไม่มีไอ ไม่มีเสมหะ
ไม่มีไอเป็นเลือด ไม่มีเจ็บหน้าอก |
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
|
ไม่มีอาการหน้ามืด ไม่แน่นหน้าอก นอนราบได้ตามปกติ
ไม่มีใจสั่น ไม่มีเขียว ไม่มีบวม มีประวัติเป็นโรคหัวใจขาดเลือด
ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด CABG
หลังผ่าตัดอาการเป็นปกติ |
ระบบทางเดินอาหาร
|
ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีปวดท้อง ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีท้องผูก
ไม่มีท้องเสีย อุจจาระได้ตามปกติ |
ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ
|
เคยโดนยิงที่ต้นขาข้างขวา มีประวัติล้มแล้วส้นเท้ากระแทก
มีอาการปวดส้นเท้าข้างขวา กระดกเท้าไม่ได้ เดินลำบาก |
ระบบประสาท
|
ไม่มีหน้ามืด ไม่มีชา ไม่มีอ่อนแรงตามแขนขา ไม่มีชัก
ไม่มีปวดศีรษะ |
ระบบโลหิตวิทยา
|
ไม่มีประวัติเลือดออกง่าย ไม่มีใครในครอบครัวเป็นโรคเลือด |
ระบบต่อมไร้ท่อ
|
ปฎิเสธโรคเบาหวาน และโรคต่อมไทรอยด์ |