Case

ผู้ป่วยชายไทยคู่ อายุ 60 ปี เชื้อชาติไทย  สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ  

อาชีพ ข้าราชการบำนาญ    ภูมิลำเนา กรุงเทพมหานคร 

ประวัติได้จากผู้ป่วย และเวชระเบียน  เชื่อถือได้มาก

 

Chief Complaint

ปวดส้นเท้าข้างขวา 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล

 

Present Illness

2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล  ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุล้มที่โบสถ์ (ผู้ป่วยบวชตั้งแต่ 22 ตุลาคม 2004  เพื่อเป็นการแก้บนเรื่องการผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจ)  ล้มขณะเดินอยู่ เนื่องจากมีการขัดพื้นแล้วผู้ป่วยไม่ทราบ  ล้มแบบหงายหลัง  ศีรษะกระแทกพื้น  แค่มึน ๆ แต่ไม่หมดสติ  ไม่คลื่นไส้  ไม่อาเจียน ลุกขึ้นมาได้  แต่รู้สึกว่าปวดส้นเท้าข้างขวา  ยังพอสามารถเดินไปบิณฑบาตรได้  แต่เจ็บเล็กน้อยในเวลาเดิน  ไม่ปวดขณะพัก  อาการดีขึ้นเรื่อย ๆ  จนหายเป็นปกติ

3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล  ขณะที่ผู้ป่วยกำลังขึ้นรถเมล์ (ขณะนั้นสึกออกมาแล้ว)  ผู้ป่วยกระดกข้อเท้าข้างขวา  แล้วรู้สึกว่ามีเสียงดังกึก  ปวดมาก  จนแทบจะเดินไม่ไหว  แต่ก็พยายามเดิน เนื่องจากมีผู้โดยสารดันขึ้นมา  จึงต้องฝืน  ขณะนั่งบนรถเมล์นั้นปวดมาก  กระดกเท้าข้างขวาไม่ได้  ปวดมากขึ้นเมื่อเดิน  อาการบรรเทาลงเมื่อนั่งพัก  ไม่ปวดขณะกลางดึก  ไม่ปวดร้าวไปที่ใด  จึงไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลภูมิพล  ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Ruptured Achilles Tendon  ได้ refer มารับการผ่าตัดที่โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า แผนกออร์โธปิดิกต่อไป

 

Past History

ปี 1969  ผู้ป่วยโดนยิงขณะไปร่วมในสงครามเวียดนาม  โดนยิงที่บริเวณต้นขาข้างขวา  ไม่ได้เอากระสุนออก  เนื่องจากแพทย์บอกว่าไม่อันตราย

6 ปีก่อนมาโรงพยาบาล (ปี 1997) ผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อยขณะออกแรง  มีเจ็บหน้าออกร่วมด้วย  นอนราบไม่ได้  ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือด  รักษาที่โรงพยาบาลทรวงอก  ได้รับการรักษาโดยยามาตลอด  จนกระทั่งปลายปี 2002  อาการเป็นมาก  จนมีอาการแม้ขณะพัก  จึงได้รับการรักษาโดยการทำ Balloon  อาการดีขึ้น  ต่อมาอาการกลับแย่ลงอีก  จึงได้รับการรักษาโดยวิธีการผ่าตัดทำ Coronary Artery Bypass Graft  หลังผ่าตัดผู้ป่วยมีอาการเป็นปกติ  ไม่เจ็บหน้าอก  ไม่เหนื่อยง่าย  นอนราบได้ปกติ

ขณะที่มีอาการเจ็บหน้าอก  หอบเหนื่อยมาก ๆ  ผู้ป่วยเริ่มมีอาการปวดข้อ  โดยเป็นที่ข้อเท้าก่อน  เป็น ๆ หาย ๆ  จะปวดมาก เมื่อมีอาการทางโรคหัวใจมาก  ไปพบแพทย์  ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค Gouty Arthritis  จึงได้รับการรักษาโดยยามาโดยตลอด  หลังจากผ่าตัดหัวใจแล้ว  ไม่มีอาการปวดข้ออีก

ยาที่กินเป็นประจำ  ได้แก่  Asprin  81  mg,  Ranitidine  150  mg,  Isosorbide Mononitrate  60  mg,  Prednisolone  5  mg,  Vioxx  25  mg,  Salazopyrin  500  mg,  Mobic  75  mg

ปฎิเสธประวัติโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน  ความดันสูง  ภูมิแพ้

ไม่แพ้ยา  ไม่แพ้อาหาร

สุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรงดี  ไม่ได้ออกกำลังกาย  ขับถ่ายได้ตามปกติ  น้ำหนักตัวปกติดี  ไม่มีน้ำหนักลด

 

Family History

ผู้ป่วยอาศัยอยู่ร่วมกับภรรยาบุตรหลาน  ความสัมพันธ์รักใคร่กลมเกลียวกันดี

ไม่มีใครในครอบครัวมีโรคปวดข้อ หรือข้อเสื่อมก่อนวัย

ผู้ป่วยมีพี่น้องรวมทั้งสิ้น 4 คน  มารดา  พี่สาวคนโต และพี่สาวคนรองของผู้ป่วยเป็นโรคหัวใจ  แต่ไม่ทราบประเภท

ผู้ป่วยมีบุตรทั้งสิ้น 5 คน  คนโตอายุ 36 ปี   ยังไม่มีใครเป็นโรคเบาหวาน  ความดันโลหิตสูง  โรคหัวใจ

ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อร้ายแรงในครอบครัว  เช่น  วัณโรค

 

Personal History

ไม่ดื่มสุรา  ไม่สูบบุหรี่

อาชีพข้าราชการบำนาญ  ไม่ได้ออกแรงมาก  ไม่ต้องนั่นคุกเข่าหรือนั่งยอง ๆ นาน ๆ  ไม่ต้องยกของหนัก