Table of Contents

My Web Stats Until Dec 2008

Discussion : Chronic left knee pain with mild varus deformity

ผู้ป่วยรายนี้  มาด้วยประวัติเกี่ยวกับ traumatic attack ที่ค่อนข้างชัดเจน  คือประวัติการล้ม  แต่ทว่าหลังจากล้ม ผู้ป่วยเจ็บไม่นาน   ร่วมกับสามารถเดินได้อีก

ต่อมา  ขณะที่ผู้ป่วยทำ dorsiflexion ต่อ ankle joint  ผู้ป่วยเกิด sudden sharp pain  โดยรู้สึกว่ามีเสียง Click  ขึ้นมา

ถ้าจะ Approach  ตาม Etiology แล้ว  อาจจะคิดตามกลุ่มโรค  ได้แก่

1. Trauma

คิดถึงมากที่สุดในผู้ป่วยรายนี้  เนื่องจากประวัติค่อนข้างชัดเจน และ sudden onset  โดยการปวดนั้น ต้องแยกระหว่างการปวดจากเอ็น  ปวดจากกล้ามเนื้อ  ปวดจากกระดูก  ปวดจากข้อ  หรือปวดจากการปวดร้าวมาจากที่อื่น หรือ referred pain

ในผู้ป่วยรายนี้คิดถึงปวดจากเอ็นมากที่สุด  โดยเฉพาะ Tendon of Achilles  เนื่องจาก จากประวัติที่ว่ามีอาการเมื่อทำ dorsiflexion  หลังจากนั้นไม่สามารถจะกระดกเท้าข้างขวาได้  แม้ขณะที่มาที่โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้าครั้งนี้จะไม่มีอาการปวดแล้ว  แต่ทว่ายังคงไม่สามารถกระดกข้อเท้าขึ้นได้

จากการตรวจร่างกาย  พบว่า มี Gap 1.5 cm at Tendon of Achilles (palpable depression on the tendon),  Thompson’s Squeeze Test  positive, Normal passive range of motion on right ankle joint  but  limited active range of motion, Patient is incapable of performing a single heel-raise  จึงทำให้คิดถึง Rupture of Tendon of Achilles มากที่สุด

Thompson test is generally positive in complete rupture of tendon of Achilles

Thompson is the test for continuity of the gastrocnemius-soleus complex. With rupture of the Achilles tendon, squeezing the superficial posterior compartment of the leg does not induce plantarflextion of the foot.

การที่ Thompson test positive นั้น  จำเป็นต้องคำนึงถึงปัจจัยที่จะทำให้เกิด false positive  ได้แก่  when the accessory ankle flexor (posterior tibialis, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus muscles, or accessory soleus muscles) are squeezed together with the contents of the superficial posterior leg compartment

เมื่อพิจารณาจากประวัติแล้ว  จึงสันนิษฐานได้ว่า  ผู้ป่วยเริ่มมี partial rupture จากอุบัติเหตุล้มเมื่อ 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล  จนกระทั่งเมื่อ 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล  จึงได้มี complete rupture เกิดขึ้นมา

Most Achilles tendon problems are related to overuse injuries and are multifactorial.  มีปัจจัย ได้แก่  host susceptibility และ mechanical overload  มี spectrum ตั้งแต่ paratenonitis, tendinosis and acute rupture  โดย true rupture is the most common presentation in trauma setting

ดังนั้น  จึงคิดถึงภาวะ Rupture of Right Tendon of Achilles มากที่สุดในผู้ป่วยรายนี้

ส่วนภาวะที่เกิดจากกล้ามเนื้อ, ข้อต่อ, กระดูก หรือ pain มาจากที่อื่นนั้น คิดถึงน้อยมาก  เนื่องจากลักษณะทางคลินิกไม่เข้ากับผู้ป่วยรายนี้

2. Infection

ภาวะปวดบริเวณส้นเท้านั้น  อาจจะเกิดจากภาวะการอักเสบติดเชื้อของกระดูกบริเวณนั้น  ซึ่งอาจจะเกิดตามหลังประวัติ trauma ได้  แต่คิดถึงน้อยในผู้ป่วยรายนี้เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้ไม่พบ systemic sign and symptom ที่บ่งถึงภาวะการติดเชื้อ  เช่น  ไม่มีไข้    ร่วมกับประวัติทีเกิดนั้น sudden  จึงไม่น่าจะเกิดจาก infection ซึ่งมักจะมีประวัตินานกว่า

3. Tumor

อาจจะจำเป็นต้องคำนึงถึงเช่นเดียวกัน  โดยอาจจะเกิดจาก metastasis tumor ซึ่งที่พบบ่อยจะมาจาก CA prostate, CA kidney, CA thyroid, CA lung แต่เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีลักษณะที่บ่งถึงภาวะ Red Flag  เช่น  ไม่มีน้ำหนักลด  ไม่เบื่ออาหาร  ไม่มีปวดเวลากลางคืน  ร่วมกับไม่พบ source ของ malignancy  ในผู้ป่วยรายนี้ และข้อที่เป็นไม่ใช่เป็นข้อที่พบบ่อยจากภาวะกระจายของมะเร็ง  จึงคิดถึงน้อย

4. Rheumatic Disease

เนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีประวัติเคยเป็น Gout มาก่อน  ดังนั้น  จึงต้องคำนึงถึงไว้ด้วย  แต่คิดถึงน้อย เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีอาการเป็นเวลานาน  ควบคุมได้ด้วยดี  ข้อที่ปวดไม่ได้เป็นข้อที่พบได้บ่อย ๆ ของโรคนี้  ร่วมกับมี limited range of motion ชัดเจน แม้ว่าจะไม่ได้ปวดแล้วก็ตาม

Discussion : Underlying Coronary Artery Disease, Gouty Attack

เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยมี Myocardial attack นานมาแล้ว เกิน 6 เดือน  ดังนั้น จึงคิดว่า  ไม่มีปัญหาในการผ่าตัด  เนื่องจากอัตราการ reinfarction จากการผ่าตัดนั้น ไม่ต่างกับบุคคลทั่วไปนัก (5 % และ 4 %)

ส่วน Gouty attack นั้น  จากการตรวจเลือด  พบว่าระดับ urate ไม่สูง (upper limit)  จึงไม่น่าจะมีปัญหา  อย่างไรก็ดีควรที่จะจำกัดอาหารเป็นอย่างดี

 โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์

ปรับปรุงครั้งล่าสุด 15/06/2010

ได้รับการสนับสนุน Web Hosting จาก SPAComputer.com, ThaWang.com