Table of Contents

My Web Stats Until Dec 2008

Discussion : Chronic left knee pain with mild varus deformity

ผู้ป่วยรายนี้  มาด้วยอาการปวดข้อเรื้อรัง

เมื่อพูดถึงอาการปวดข้อนั้น  จำเป็นจะต้องแยกให้ได้ระหว่างอาการปวดข้อที่เกิดจาก arthralgia หรือ arthritis   ซึ่งเมื่อพิจารณาแล้ว  ผู้ป่วยรายนี้เป็นลักษณะของ arthralgia  เนื่องจากจากการตรวจร่างกายไม่พบลักษณะของการแดง ร้อนที่ชัดเจน  แต่อย่างไรก็ตาม  พบว่าน่าจะมีอาการ arthritis ร่วมด้วย  เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการของ morning stiffness ร่วมด้วย

ดังนั้น  ผู้ป่วยรายนี้จึงเป็นกลุ่มโรคของ Chronic monoarticular pain

จากการตรวจร่างกาย  พบว่าผู้ป่วยมี bulge sign และ balloon sign positive  ซึ่งบ่งถึงภาวะการมี effusion ที่ข้อเข่าข้างซ้าย  และพบว่ามี deformity แบบ varus ร่วมด้วย

ดังนั้น  ในผู้ป่วยรายนี้  เราจะสามารถวินิจฉัยแยกโรคได้  ดังนี้

1. Osteoarthritis of Left Knee

โรคนี้ เป็น the most common form of joint disease involving progressive loss of articular cartilage and reactive changes at joint margins and in subchondral bone.  มี definition ได้แก่  non-inflammatory disorder of synovial joint characteristic by progressive loss of articular cartilage of and reactive changes in the margin of the joint and subchondral bone.

คิดถึงมากที่สุดในผู้ป่วยรายนี้  เนื่องจาก โรคนี้มักพบในผู้ป่วยสูงอายุ (>40 years old for symptomatic disease)  พบมากที่สุดที่ข้อเข่า  ร่วมกับอาการที่เข้ากันได้กับภาวะนี้  คือ  อาการที่มีการเดินลงน้ำหนักเข่าข้างซ้ายไม่ได้ (slowly developing joint pain, pain follows use of a joint)  เข่าซ้ายผิดรูป เป็นลักษณะของ varus deformity  มีเข่าติดเวลาตื่นนอนตอนเช้า ต้องขยับขาประมาณ 10 นาที อาการจึงดีขึ้น (stiffness, especially morning and after sitting, of less than 15 minutes duration.)  มี joint enlargement ซึ่งน่าจะเป็นลักษณะของการอักเสบแทรกซ้อนจากภาวะ osteoarthritis ได้, มี decreased range of motion

ลักษณะที่ไม่พบในผู้ป่วยรายนี้  ได้แก่  Heberden’s nodes, crepitaion (พบใน late state)  และ local pain and stiffness with osteoarthritis of spine, with radicular pain

Risk factor ที่พบในผู้ป่วยรายนี้  ได้แก่  age over 50 เท่านั้น  ส่วนอื่น ๆ ไม่พบ  เช่น  obesity, prolonged occupational or sports stress or injury to a joint, genetic  เป็นต้น

โดย osteoarthritis ในผู้ป่วยรายนี้  คิดว่าน่าจะเป็นชนิด Localized primary OA  เนื่องจากไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด  และเกิดที่ weight bearing joint  พบเป็นข้อเดียว  ไม่มีภาวะอื่นที่คาดว่าจะเป็นสาเหตุที่ชัดเจน

2. Septic Arthritis

เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยปวดมาเป็นระยะเวลานาน  คือประมาณ 2 ปี  ซึ่งควบคุมได้ดีด้วยยามาตลอด  จึงเป็นไปได้หรือไม่ว่า  ที่ 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการมากขึ้นนั้น  จะเป็นมาจาก septic arthritis เกิดแทรกซ้อนได้หรือไม่

แต่จากอาการและอาการแสดง  พบว่า  ที่ข้อเข่าไม่มีอาการแสดงของภาวะการอักเสบติดเชื้อที่ชัดเจน  ผู้ป่วยไม่มีไข้  ร่วมกับไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ  อาทิเช่น  การเจาะข้อเข่า  การอักเสบที่ผิวหนังบริเวณใกล้เคียง  บาดแผลที่ทะลุข้อเข่า  เป็นต้น  ดังนั้นจึงคิดถึงภาวะนี้น้อยมากในผู้ป่วยรายนี้

3. Gouty Arthritis

เป็น metabolic disease ซึ่งเป็นผลจาก long standing hyperuricemia

Natural history ของโรคนี้  มักพบในผู้ป่วยชายสูงอายุ หรือผู้ป่วยหญิงในวัยหมดประจำเดือนแล้ว  การอักเสบระยะแรก มักเป็นข้อเดียว และชอบเป็น lower extremity โดยเฉพาะที่ข้อ first metatarsophalangeal joint จะพบได้มากที่สุด  ข้ออื่น ๆ อาทิเช่น ข้อเท้า ข้อเข่า เป็นต้น  อาการจะเป็น ๆ หาย ๆ  ต่อมาจะเริ่มเป็นหลายข้อ  และอาจจะมีก้อน tophi เกิดขึ้นตามมาได้

อย่างไรก็ตาม คิดถึงน้อยในผู้ป่วยรายนี้  ลักษณะการปวดของผู้ป่วยค่อนข้าง Chronic  ซึ่งถ้าเป็นภาวะโรคเก๊าท์ในระยะ chronic ควรจะเป็นหลาย ๆ ข้อ  ร่วมกับไม่พบลักษณะอื่น ๆ ของ gout  เช่น  ไม่พบ tophi เป็นต้น

4. Rheumatoid Arthritis

เป็นโรคทีเกิดจากภาวะการอักเสบของข้อ  พบมากในเพศหญิง  ซึ่งสาเหตุคิดว่าเกิดจากภาวะ autoimmune ชนิดหนึ่ง  ลักษณะโรคจะค่อย ๆ เป็น ค่อย ๆ ไป  มีอาการบวมของข้อได้  มีอาการ morning stiffness (อาการข้อติดหลังจากที่ไม่ได้ขยับเป็นระยะเวลานาน ๆ) ได้เช่นเดียวกัน  แต่มักจะมีอาการเป็นระยะเวลานาน  มักจะมากกว่า 1 ชั่วโมง

คิดถึงน้อยในผู้ป่วยรายนี้  เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยลักษณะการปวดเป็นแบบ monoarticular (ปวดข้อเดียว)  อาการ morning stiffness ของผู้ป่วยเป็นเพียงระยะเวลาไม่นานมากนัก

5. Trauma

สามารถทำให้เกิดอาการปวดข้อ  และตามมาด้วยการเกิด deformity ได้เช่นเดียวกัน  แต่เนื่องจากไม่มีประวัติ trauma ทีชัดเจนในผู้ป่วยรายนี้  จึงคิดถึงน้อยมาก

Discussion : Hypertension

ผู้ป่วยรายนี้น่าจะเป็นแบบ Primary (Essential) Hypertension  เนื่องจากไม่ทราบสาเหตุทาง organic ที่ชัดเจน  ร่วมกับเริ่มเป็นเมื่ออายุมากแล้ว  สามารถควบคุมได้ดีโดยยาลดความดันโลหิต ไม่พบภาวะ end organ damage ในผู้ป่วยรายนี้ 

ผู้ป่วยมี Function Class I,  Moderate risk for operation  คิดว่าน่าจะสามารถรับการผ่าตัดได้ปกติ  โดยควรควบคุมระดับความดันให้น้อยกว่า 160/100 mmHg  เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดได้

 โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์

ปรับปรุงครั้งล่าสุด 15/06/2010

ได้รับการสนับสนุน Web Hosting จาก SPAComputer.com, ThaWang.com