Management

My Web Stats Until Dec 2008

Plan for investigation

1. X-Ray for Left knee : PA and Lateral view

เพื่อเป็นการดูลักษณะความผิดปกติของข้อเข่า ช่วยในการวินิจฉัยได้เป็นอย่างดี ร่วมกับดูความรุนแรงของตัวโรคได้ ใช้เป็นเครื่องมือช่วยในการรักษาต่อไปได้เป็นอย่างดี

ผลการตรวจ พบว่า มี varus deformity, narrowing of joint space, subchondral bone sclerosis, osteophyte ซึ่งเป็นลักษณะที่บ่งไปถึงภาวะ osteoarthritis ได้เป็นอย่างดี

ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้ จึงคิดว่าน่าจะสามารถวินิจฉัยว่าเป็น osteoarthritis ได้

2. Complete Blood Count

เพื่อเป็นการ Screen เบื้องต้น ว่ามีภาวะ anemia, leukocytosis หรือ thrombocytopenia หรือไม่

ผล        Hb 8.4 g% , Hct 25.9 % Platelets 521,000 /ml

            WBC 16,400 /ml (PMN 89.8 %, Lymphocyte 6.9 %, Eosinophil 5 %,
            Basophil 0 %, monocyte 2.5 %)

            MCV 93.9 fL, MCH 33.0 pg, MCHC 35.1 g/dL

แปลผล   ผู้ป่วยซีดเล็กน้อย มี platelet มากเพียงพอ (>50,000 /mL) มี mild leukocytosis with PMN predomination แต่อาจจะเป็นไปได้ว่าเกิดจากภาวะข้ออักเสบจากภาวะ OA และมี asymptomatic anemia คิดว่า Hb มากเพียงพอ ไม่จำเป็นต้องให้เลือด แต่อาจจะจองไว้เผื่อสำหรับการผ่าตัด

3. Urinary Examination

ดูว่ามีภาวะการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะหรือไม่ มีน้ำตาลในปัสสาวะหรือไม่ หรือดูความผิดปกติของการทำงานของไต

ผล             sp.gr. 1012, pH 6.5, RBC 0-1 /HPF, WBC 0-1 /HPF, Yellow and Clear,
                  Albumin - trace

แปลผล       มีความผิดปกติเล็กน้อย แต่คิดว่าไม่สำคัญ สามารถรับการผ่าตัดได้

4. Fasting Blood Sugar

เนื่องจากผู้ป่วยอายุมาก จึงควรทำเพื่อตรวจดูว่ามีภาวะเบาหวานหรือไม่ ซึ่งอาจจะพบร่วมด้วย เนื่องจากผู้ป่วยเป็นความดันโลหิตสูง

ผล 95 mg/dL

แปลผล ผู้ป่วยไม่มีภาวะเบาหวาน

5. Liver Function Test, BUN, Creatinine

เพื่อดูหน้าที่การทำงานของตับ และไต ว่ามีความผิดปกติหรือไม่

ผล            SGOT 25 U/L, SGPT 14 U/L, ALP 116 U/L

                Total bilirubin 0.38 mg/dL, Direct bilirubin 0.09 mg/dL

                BUN 2.6 mmol/L

                Creatinine 57 umol/L

แปลผล       การทำงานของตับ และไต อยู่ในเกณฑ์ปกติ

6. Coagulogram

เพื่อดูว่ามีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดหรือไม่

ผล PT 12.5 s, APTT 23.1 s, TT 8.2 s

แปล ค่าการแข็งตัวของเลือด อยู่ในเกณฑ์ปกติ

7. Electrolyte

เพื่อดูว่ามีความผิดปกติของดุลเกลือแร่ในร่างกายหรือไม่ ซึ่งอาจจะบ่งถึงภาวะของโรคต่าง ๆ ได้

ผล            Na 140.4 mmol/L          K 3.5 mmol/L

                Cl    102.5 mmol/L          CO2 25.7 mmol/L

ผล            ปกติ

8. Chest X-Ray

ควรทำเช่นเดียวกัน เพื่อหาความผิดปกติของปอด เนื่องจากผู้ป่วยอายุค่อนข้างมาก

ผล ปกติ

9. EKG

เพื่อเป็นการดูภาวะความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ ซึ่งอาจจะเกิดได้เป็น End organ damage จากภาวะ hypertension ของผู้ป่วย

ผล normal tracing

Plan for treatment

General Aspect of Management ได้แก่

1. Pain relief

2. Maintenance of joint function

3. Prevention of disability

4. Correction of deformity

5. Minimization of side effect

Drug Therapy

การใช้ยาในโรค OA มีจุดมุ่งหมายในการรักษาอาการปวดเป็นสำคัญ ซึ่งผู้ป่วยน่าจะเลยได้รับการรักษาโดยวิธีนี้มาแล้ว ยาที่ได้รับ เป็นยาในกลุ่ม NSAIDs โดยควรจะคำนึงถึงว่า ต้องให้ได้ accurate indication ก่อนที่จะใช้, การให้ยาต้องให้หลังอาหารทันที, เริ่มจาก short acting ก่อน, ไม่ควรให้ combined NSAID, ต้องคำนึงถึงว่าการตอบสนองไม่เท่ากับในผู้ป่วยแต่ละคน, ต้องคำนึงถึงสภาพทั่วไปของผู้ป่วย เป็นต้น

Intra-Articular Steroid Therapy

จะใช้เพื่อลด pain และ inflammation of synovium, ช่วยในการ rehabilitation and physiotherapy ได้ง่ายขึ้น, ใช้เมื่อผู้ป่วยไม่ response to oral systemic therapy, ใช้เป็น adjunctive ในกรณีที่มีบางข้อไม่ response ต่อการให้ยา, ลด effusion ของข้อ และ ป้องกัน capsular or ligamentous laxity

แต่ทว่า ผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้รับการรักษาโดยวิธีนี้ เนื่องจากคิดว่าน่าจะได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด ร่วมกับ มี joint destruction or deformity แล้ว

Rehabilitation

มีจุดประสงค์ เพื่อ control pain, maintain strength and range of motion of the joint, conservation of energy ไม่ให้มี muscle fatigue, supportive เพื่อ compensate การสูญเสียการทำงาน, ให้ข้อมูลและความรู้แก่ผู้ป่วยในการปฏิบัติตัวรักษา function level และ หลีกเลี่ยงพฤติกรรมซึ่งจะทำให้ข้อเสียหายมากขึ้น

ควรจะทำ rehabilitation ในผู้ป่วยรายนี้ร่วมด้วย โดยอาจจะให้ทำหลังจากการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเรียบร้อยแล้ว

Surgical Treatment

ในผู้ป่วยรายนี้ควรจะได้รับการผ่าตัด เนื่องจาก medication therapy ไม่ได้ผลเป็นที่น่าพอใจ ร่วมกับช่วยแก้ไข structural abnormality ที่มีอยู่ ช่วยลด progression ของโรค

วิธีการผ่าตัด ได้แก่ Joint debridement, osteotomy, arthrodesis, arthroplasty

ในผู้ป่วยรายนี้ได้เลือกใช้วิธีการทำโดย Left Total Knee Arthroplasty with Patellar Resurface ซึ่งเป็นการผ่าตัดที่ได้ผลดีที่สุดเมื่อข้อนั้นมีอาการปวด และ disability อย่างมากแล้ว อายุที่เหมาะสมนั้นก็ใกล้เคียง คือ 60-65 (ผู้ป่วยอายุ 57 ปี) motor control ของข้อเข่าข้างซ้ายของผู้ป่วยยังคงดีอยู่

ส่วนเรื่องภาวะ Hypertension นั้น พบว่าผู้ป่วยมี Function Class I, Moderate risk for operation คิดว่าน่าจะสามารถรับการผ่าตัดได้ปกติ โดยควรควบคุมระดับความดันให้น้อยกว่า 160/100 mmHg เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดได้

ส่วนเรื่องความดันโลหิตสูงของผู้ป่วยนั้น ควรจะรักษาโดยวิธีการใช้ยา ซึ่งในผู้ป่วยสูงอายุ น่าจะใช้เป็น ACEI เนื่องจากปลอดภัย ช่วยสงวนการทำงานของไตได้ดี คือ ใช้เป็น Enalapril เช่นเดิม

Plan for Patient Education

บอกถึงภาวะของโรคของผู้ป่วย ว่าผู้ป่วยเป็นโรคข้อเสื่อม ซึ่งเป็นโรคข้อที่พบได้บ่อยที่สุดในบรรดาโรคข้อทั้งหมดที่เกิดในมนุษย์ มีชื่อภาษาอังกฤษว่า Osteoarthritis โดยสาเหตุไม่ทราบแน่ชัด พบได้สัมพันธ์กับอายุ โดยเมื่ออายุมากกว่า 50 ปีแล้ว จะพบในเพศหญิงสูงกว่าชายชัดเจน พบมากที่สุดที่ข้อเข่า

การรักษานั้น โดยทั่วไปแล้วจะรักษาโดยวิธีการใช้ยา แต่เนื่องจากผู้ป่วยใช้ยาแล้วไม่ได้ผล จึงควรจะได้รับการผ่าตัด การผ่าตัดที่คิดว่าเหมาะสมกับผู้ป่วย คือ การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ (Arthroplasty) เนื่องจากเป็นการผ่าตัดที่ได้ผลดีที่สุดเมื่อข้อนั้นมีอาการปวด และการสูญเสียหน้าที่อย่างมาก โดยหลังจากผ่าตัดแล้ว ควรจะติดตามการรักษาสม่ำเสมอ รวมถึงควรจะหมั่นทำกายภาพบำบัด หมั่นออกกำลังกายตามที่แพทย์แนะนำอย่างสม่ำเสมอ เพื่อควบคุมอาการปวด, ช่วยคงสภาพความแข็งแรงและการทำงานข้อข้อ, เป็นการสงวนพลังงานเพื่อป้องกันการอ่อนล้าของกล้ามเนื้อ, เพื่อเป็นการชดเชยการสูญเสียการทำงาน, ให้ข้อมูลและความรู้แก่ผู้ป่วยในการปฏิบัติตัวรักษาระดับการทำงานของข้อเข่า และ หลีกเลี่ยงพฤติกรรมซึ่งจะทำให้ข้อเสียหายมากขึ้นเช่น หลีกเลี่ยงการนั่งพับเพียบ นั่งยองๆ การใช้ส้วมแบบส้วมนั่ง การขึ้นบันไดสูงๆ หรือการเดินไกลๆ เป็นต้น

ออกกำลังกายอย่างถูกวิธีและสม่ำเสมอ

กินอาหารให้ครบถ้วนตามหลักโภชนาการ

หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันจากสัตว์ เช่น มันหมู อาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง เช่น ไข่แดง เครื่องในสัตว์ อาหารใส่กะทิ ของหวาน เป็นต้น

ลดอาหารเค็ม หรือใส่ผงชูรส ซอสปรุงรสต่าง ๆ

รับประทานผัก และผลไม้ให้มากขึ้น

ดื่มน้ำ หรือเครื่องดื่มที่มีประโยชน์ ควรงดสูบบุหรี่ และเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์

โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์

ปรับปรุงครั้งล่าสุด 15/06/2010