Plan for investigation
1. X-Ray for Left knee : PA and Lateral view
เพื่อเป็นการดูลักษณะความผิดปกติของข้อเข่า
ช่วยในการวินิจฉัยได้เป็นอย่างดี
ร่วมกับดูความรุนแรงของตัวโรคได้
ใช้เป็นเครื่องมือช่วยในการรักษาต่อไปได้เป็นอย่างดี
ผลการตรวจ พบว่า
มี varus deformity, narrowing of joint space, subchondral
bone sclerosis, osteophyte ซึ่งเป็นลักษณะที่บ่งไปถึงภาวะ
osteoarthritis ได้เป็นอย่างดี
ดังนั้นในผู้ป่วยรายนี้
จึงคิดว่าน่าจะสามารถวินิจฉัยว่าเป็น osteoarthritis
ได้
2. Complete Blood Count
เพื่อเป็นการ Screen
เบื้องต้น ว่ามีภาวะ anemia, leukocytosis
หรือ thrombocytopenia หรือไม่
ผล
Hb 8.4 g% , Hct 25.9 % Platelets 521,000 /ml
WBC 16,400 /ml (PMN 89.8 %, Lymphocyte 6.9
%, Eosinophil 5 %,
Basophil 0 %,
monocyte 2.5 %)
MCV 93.9 fL, MCH 33.0 pg, MCHC 35.1 g/dL
แปลผล
ผู้ป่วยซีดเล็กน้อย มี
platelet มากเพียงพอ (>50,000 /mL) มี
mild leukocytosis with PMN predomination
แต่อาจจะเป็นไปได้ว่าเกิดจากภาวะข้ออักเสบจากภาวะ OA
และมี asymptomatic anemia คิดว่า Hb
มากเพียงพอ ไม่จำเป็นต้องให้เลือด
แต่อาจจะจองไว้เผื่อสำหรับการผ่าตัด
3. Urinary Examination
ดูว่ามีภาวะการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะหรือไม่ มีน้ำตาลในปัสสาวะหรือไม่
หรือดูความผิดปกติของการทำงานของไต
ผล
sp.gr. 1012, pH 6.5, RBC 0-1 /HPF, WBC 0-1 /HPF,
Yellow and Clear,
Albumin - trace
แปลผล
มีความผิดปกติเล็กน้อย
แต่คิดว่าไม่สำคัญ สามารถรับการผ่าตัดได้
4. Fasting Blood Sugar
เนื่องจากผู้ป่วยอายุมาก
จึงควรทำเพื่อตรวจดูว่ามีภาวะเบาหวานหรือไม่
ซึ่งอาจจะพบร่วมด้วย เนื่องจากผู้ป่วยเป็นความดันโลหิตสูง
ผล
95 mg/dL
แปลผล
ผู้ป่วยไม่มีภาวะเบาหวาน
5. Liver Function Test, BUN, Creatinine
เพื่อดูหน้าที่การทำงานของตับ และไต
ว่ามีความผิดปกติหรือไม่
ผล
SGOT 25 U/L, SGPT 14 U/L, ALP 116 U/L
Total bilirubin 0.38 mg/dL,
Direct bilirubin 0.09 mg/dL
BUN 2.6 mmol/L
Creatinine 57 umol/L
แปลผล
การทำงานของตับ และไต อยู่ในเกณฑ์ปกติ
6. Coagulogram
เพื่อดูว่ามีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดหรือไม่
ผล
PT 12.5 s, APTT 23.1 s, TT 8.2 s
แปล
ค่าการแข็งตัวของเลือด อยู่ในเกณฑ์ปกติ
7. Electrolyte
เพื่อดูว่ามีความผิดปกติของดุลเกลือแร่ในร่างกายหรือไม่
ซึ่งอาจจะบ่งถึงภาวะของโรคต่าง ๆ ได้
ผล
Na 140.4 mmol/L K 3.5 mmol/L
Cl 102.5
mmol/L CO2 25.7 mmol/L
ผล
ปกติ
8. Chest X-Ray
ควรทำเช่นเดียวกัน
เพื่อหาความผิดปกติของปอด เนื่องจากผู้ป่วยอายุค่อนข้างมาก
ผล
ปกติ
9. EKG
เพื่อเป็นการดูภาวะความผิดปกติของการทำงานของหัวใจ
ซึ่งอาจจะเกิดได้เป็น End organ damage จากภาวะ
hypertension ของผู้ป่วย
ผล
normal tracing
Plan for treatment
General Aspect of Management ได้แก่
1.
Pain relief
2.
Maintenance of joint function
3.
Prevention of disability
4.
Correction of deformity
5.
Minimization of side effect
Drug Therapy
การใช้ยาในโรค OA
มีจุดมุ่งหมายในการรักษาอาการปวดเป็นสำคัญ
ซึ่งผู้ป่วยน่าจะเลยได้รับการรักษาโดยวิธีนี้มาแล้ว
ยาที่ได้รับ เป็นยาในกลุ่ม NSAIDs โดยควรจะคำนึงถึงว่า
ต้องให้ได้ accurate indication ก่อนที่จะใช้,
การให้ยาต้องให้หลังอาหารทันที, เริ่มจาก
short acting ก่อน, ไม่ควรให้
combined NSAID,
ต้องคำนึงถึงว่าการตอบสนองไม่เท่ากับในผู้ป่วยแต่ละคน,
ต้องคำนึงถึงสภาพทั่วไปของผู้ป่วย เป็นต้น
Intra-Articular Steroid Therapy
จะใช้เพื่อลด pain
และ inflammation of synovium, ช่วยในการ
rehabilitation and physiotherapy ได้ง่ายขึ้น,
ใช้เมื่อผู้ป่วยไม่ response to oral systemic therapy,
ใช้เป็น adjunctive ในกรณีที่มีบางข้อไม่
response ต่อการให้ยา, ลด
effusion ของข้อ และ ป้องกัน capsular or ligamentous
laxity
แต่ทว่า
ผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้รับการรักษาโดยวิธีนี้
เนื่องจากคิดว่าน่าจะได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด ร่วมกับ
มี joint destruction or deformity แล้ว
Rehabilitation
มีจุดประสงค์
เพื่อ control pain, maintain strength and range of motion of the joint,
conservation of energy ไม่ให้มี muscle fatigue,
supportive เพื่อ compensate
การสูญเสียการทำงาน,
ให้ข้อมูลและความรู้แก่ผู้ป่วยในการปฏิบัติตัวรักษา function level
และ หลีกเลี่ยงพฤติกรรมซึ่งจะทำให้ข้อเสียหายมากขึ้น
ควรจะทำ rehabilitation
ในผู้ป่วยรายนี้ร่วมด้วย
โดยอาจจะให้ทำหลังจากการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเรียบร้อยแล้ว
Surgical Treatment
ในผู้ป่วยรายนี้ควรจะได้รับการผ่าตัด
เนื่องจาก medication therapy
ไม่ได้ผลเป็นที่น่าพอใจ ร่วมกับช่วยแก้ไข
structural abnormality ที่มีอยู่ ช่วยลด
progression ของโรค
วิธีการผ่าตัด
ได้แก่ Joint debridement, osteotomy, arthrodesis, arthroplasty
ในผู้ป่วยรายนี้ได้เลือกใช้วิธีการทำโดย
Left Total Knee Arthroplasty with Patellar Resurface
ซึ่งเป็นการผ่าตัดที่ได้ผลดีที่สุดเมื่อข้อนั้นมีอาการปวด และ disability
อย่างมากแล้ว
อายุที่เหมาะสมนั้นก็ใกล้เคียง คือ 60-65 (ผู้ป่วยอายุ
57 ปี) motor control
ของข้อเข่าข้างซ้ายของผู้ป่วยยังคงดีอยู่
ส่วนเรื่องภาวะ Hypertension
นั้น พบว่าผู้ป่วยมี Function
Class I, Moderate risk for operation
คิดว่าน่าจะสามารถรับการผ่าตัดได้ปกติ
โดยควรควบคุมระดับความดันให้น้อยกว่า 160/100 mmHg
เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดได้
ส่วนเรื่องความดันโลหิตสูงของผู้ป่วยนั้น
ควรจะรักษาโดยวิธีการใช้ยา ซึ่งในผู้ป่วยสูงอายุ
น่าจะใช้เป็น ACEI เนื่องจากปลอดภัย
ช่วยสงวนการทำงานของไตได้ดี คือ
ใช้เป็น Enalapril เช่นเดิม
Plan for Patient Education
บอกถึงภาวะของโรคของผู้ป่วย
ว่าผู้ป่วยเป็นโรคข้อเสื่อม
ซึ่งเป็นโรคข้อที่พบได้บ่อยที่สุดในบรรดาโรคข้อทั้งหมดที่เกิดในมนุษย์
มีชื่อภาษาอังกฤษว่า Osteoarthritis
โดยสาเหตุไม่ทราบแน่ชัด พบได้สัมพันธ์กับอายุ
โดยเมื่ออายุมากกว่า 50 ปีแล้ว
จะพบในเพศหญิงสูงกว่าชายชัดเจน
พบมากที่สุดที่ข้อเข่า
การรักษานั้น
โดยทั่วไปแล้วจะรักษาโดยวิธีการใช้ยา
แต่เนื่องจากผู้ป่วยใช้ยาแล้วไม่ได้ผล
จึงควรจะได้รับการผ่าตัด
การผ่าตัดที่คิดว่าเหมาะสมกับผู้ป่วย คือ
การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ (Arthroplasty)
เนื่องจากเป็นการผ่าตัดที่ได้ผลดีที่สุดเมื่อข้อนั้นมีอาการปวด
และการสูญเสียหน้าที่อย่างมาก โดยหลังจากผ่าตัดแล้ว
ควรจะติดตามการรักษาสม่ำเสมอ
รวมถึงควรจะหมั่นทำกายภาพบำบัด
หมั่นออกกำลังกายตามที่แพทย์แนะนำอย่างสม่ำเสมอ
เพื่อควบคุมอาการปวด,
ช่วยคงสภาพความแข็งแรงและการทำงานข้อข้อ,
เป็นการสงวนพลังงานเพื่อป้องกันการอ่อนล้าของกล้ามเนื้อ,
เพื่อเป็นการชดเชยการสูญเสียการทำงาน,
ให้ข้อมูลและความรู้แก่ผู้ป่วยในการปฏิบัติตัวรักษาระดับการทำงานของข้อเข่า และ
หลีกเลี่ยงพฤติกรรมซึ่งจะทำให้ข้อเสียหายมากขึ้นเช่น หลีกเลี่ยงการนั่งพับเพียบ
นั่งยองๆ การใช้ส้วมแบบส้วมนั่ง การขึ้นบันไดสูงๆ หรือการเดินไกลๆ เป็นต้น
ออกกำลังกายอย่างถูกวิธีและสม่ำเสมอ
กินอาหารให้ครบถ้วนตามหลักโภชนาการ
หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันจากสัตว์ เช่น
มันหมู อาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง เช่น ไข่แดง เครื่องในสัตว์ อาหารใส่กะทิ ของหวาน
เป็นต้น
ลดอาหารเค็ม หรือใส่ผงชูรส ซอสปรุงรสต่าง ๆ
รับประทานผัก และผลไม้ให้มากขึ้น
ดื่มน้ำ หรือเครื่องดื่มที่มีประโยชน์
ควรงดสูบบุหรี่ และเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
โดย ธีรยสถ์ นิมมานนท์
|